Dekubitus-Behandlung

Eine der häufigsten Komplikation, zu der es bei Querschnittlähmungen kommen kann, sind Dekubiti (Druckgeschwüre bzw. Druckstellen). Der Entstehung von Druckgeschwüren sollte sorgfältig und konsequent vorgebeugt werden, denn wenn sie erst einmal vorhanden sind,  bringen sie erhebliche Einschränkungen für den Betroffenen mit sich und bergen Risiken (z. B. Blutvergiftungen), die unter Umständen lebensbedrohlich sein können (Benedikt/et al., 2012).

 

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Um einen Dekubitus erfolgreich zu behandeln, ist eine interdisziplinäre Vorgehensweise notwendig, da die Therapie auf sechs wesentlichen Behandlungsprinzipien beruht:

  1. Druckentlastung
  2. Wundreinigung
  3. Wundkonditionierung
  4. Behandlung der Risikofaktoren
  5. Operative Maßnahmen
  6. Prophylaxe

Je nach Grad der Ausprägung des Dekubitus (vgl. Dekubitus-Entstehung) genügt eine konservative Behandlung bzw. ist ein chirurgischer Eingriff zusätzlich notwendig.

Druckentlastung

Unabhängig vom Grad der Ausprägung ist eine Druckentlastung der erste und wichtigste Schritt der Dekubitus-Behandlung, da sie zu einer sofortigen Wiederherstellung der Mikrozirkulation und damit zu der zur Heilung notwendigen Verbesserung der Sauer- und Nährstoffversorgung der Haut führt. Die Druckentlastung erfolgt durch verschiedene Lagerungstechniken. Hierzu gibt es eine ganze Reihe von Lagerungssystemen und -hilfen, wie z. B. Schaumstoffkissen für die Lagerung und Polsterung der Gliedmaßen oder für die Lagerung auf dem Bauch und Keile für die 30-Grad-Seitenlagerung (Zäch/Koch, 2006). Mit dem Einsatz dieser Hilfen wird eine möglichst großflächige Druckverteilung erzielt. Das Freilagern von Körperregionen ist nur dann sinnvoll, wenn dadurch keine anderen Körperstellen zusätzlichem Druck ausgesetzt sind (IGAP, 2013).

Weichlagerungssysteme (z. B. Superweichmatratzen aus Schaumstoff) finden Anwendung bei sichtbaren Dekubituszeichen nach relativ kurzer Druckeinwirkung und nach chirurgischen Maßnahmen der Dekubitusbehandlung. Bei stark ausgeprägten Dekubiti oder unmittelbar nach einer plastischen Deckung, werden Luftmatratzen mit Wechseldrucksystem oder Luftbetten mit Kammersystemen eingesetzt, die auf das individuelle Gewicht des Einzelnen eingestellt werden können. Der Auflagedruck (unter 20 mm Hg) wird bei diesem System soweit reduziert, dass die Mikrozirkulation nicht mehr abgeschnitten wird.

Wundbehandlung

Der nächste Schritt ist die lokale Wundbehandlung, wobei die Maßnahmen der Behandlung nach den Stadien der Wundheilung ausgerichtet sind. Bei Stufe I ist keine spezielle Wundbehandlung erforderlich. Erst ab Stufe II sind offene Wunden und/oder Nekrosen vorhanden, was den Einsatz von Wundauflagen (bei Stufe II) und ein Wunddebridement, d. h. die Entfernung des abgestorbenen Gewebes, u. a. um eine Epithelisierung zu ermöglichen und zur Vermeidung von Wundinfektionen (bei Stufe III-V), notwendig macht. Ab einer Ausprägung von Stufe III erfolgt das Wunddebridement operativ (im Operationssaal), wobei der Wundrand in einem ausreichenden Abstand im gesunden Gewebe umschnitten und die Nekrose entfernt wird. Eine sofortige plastische Deckung findet zunächst nicht statt (Zäch/Koch, 2006).

Wundkonditionierung

Die Wundheilung setzt sich aus drei ineinander übergreifenden Phasen zusammen, in denen 1. Bakterien, Zelltrümmer und Schmutzpartikel ausgeschwemmt werden (Reinigungsphase), sich 2. Zell- und gefäßreiches Bindegewebe bildet (Granulationsphase) und schließlich 3. Granulationsgewebe in widerstandsfähigeres Narbengewebe umgewandelt wird und eine Wundkontraktion stattfindet (Epithelisierungsphase) (Pohlmann, 2012).

Ziel der Wundbehandlung bei Dekubiti (und auch allen anderen chronischen Wunden) ist es, die Wunde vor schädigenden Einflüssen zu schützen und ein optimales Wundklima zu schaffen, um die Neubildung von Gewebezellen (Granulation und Epithelisierung) zu gewährleisten. Hierzu sind Sauerstoff, Körperwärme und Feuchtigkeit wichtige Voraussetzungen (Zäch/Koch, 2006). Im Zuge dieser feuchten Wundbehandlung werden Verbände eingesetzt, die während der Reinigungsphase Blut und Exsudat rasch aufnehmen. Keime, Zelltrümmer und Fremdkörper werden so beim vier bis sechs Mal täglichen Verbandswechsel aus der Wunde entfernt. Auf diese Weise werden nicht nur die körpereigenen Reinigungsmechanismen unterstützt, sondern auch die Infektionsgefahr vermindert und eine Aufweichung von Wundrand und Wundumgebung verhindert. (Pohlmann, 2012) In der Granulationsphase wird Wundverband angelegt, der einem Verkleben der Wundoberfläche vorbeugt und überschüssiges Exudat aufgesaugt, ohne die Wunde auszutrocknen. In der Ephitelisierungsphase muss der Verband das neue, empfindliche Gewebe schützen, ein Verkleben der Wunde verhindern und den Wundgrund feucht halten (Pohlmann, 2012).

Da ein Dekubitus sehr anfällig für Infektionen ist, ist eine ausreichende Sauerstoffzufuhr notwendig. Zudem kann eine infizierte Wunde mit einer 0,9% Natriumchloridlösung bzw. Ringerlösung behandelt werden oder mit einem Antiseptikum, bis die Entzündung abgeklungen ist und sich ein sauberes, hellrotes Gewebe in der Wunde zeigt (IGAP, 2013).

Verbandarten

Spezielle Verbandarten –und materialien stehen bei der Dekubitus-Behandlung zur Verfügung: Hydrokolloidverbände, Folien und adhäsive Schaumstoffverbände können die Wunde so verschließen (Okklusion), dass ein feuchtes Milieu im Wundgrund entsteht und der Sauerstoffgehalt im Gewebe sinkt. Zudem fördert diese Methode den Abbau von Wundbelägen. Der Wundgrund muss immer mit dem Deckverband in Kontakt stehen, wofür Wundfüller, wie Hydrofasern oder Alginate als Füllmaterial eingesetzt werden, die sowohl Flüssigkeiten binden, als auch das feuchte Milieu erhalten.

Im Anschluss an eine chirurgische Ausreinigung (Debridement) kann bei stark ausgeprägten Dekubiti ein Vakuumverband eingesetzt werden. Durch den stetigen oder zeitweiligen Sog wird die Durchblutung des Wundgebiets angeregt, die Bildung von Granulationsgewebe beschleunigt, die Bakterienvermehrung gehemmt und eine stetige Wunddrainage gewährleistet. Zudem schützt er die Wunde vor Verschmutzungen (Zäch/Koch, 2006).

Behandlung der Risikofaktoren

Chronische Wunden können nur dann erfolgreich behandelt werden, wenn die Ursache klar erkannt ist. Da sich die offensichtlichen Risikofaktoren bei Querschnittgelähmten kaum beseitigen lassen, muss man sich bei der Behandlung von Dekubiti verstärk auf die sekundären Faktoren konzentrieren. (Vgl.: Prävention von Dekubiti)

Begleiterkrankungen wie Pneumonie und Herzinsuffizienz führen zu einer verminderten Sauerstoff- und Nährstoffversorgung von Zellen; ebenso wie Diabetes mellitus, starkes Übergewicht und chronische Kreislauferkrankungen. Diese eventuellen Erkrankungen müssen behandelt und bestenfalls ein Zustand erreicht werden, in dem Dekubitus-fördernde Medikamente nicht mehr notwendig sind. Da Nikotinkonsum ebenfalls eine Sauer- und Nährstoffunterversorgung mit sich bringt, sollte auf das Rauchen komplett verzichtet werden.

Neben dieser Einschränkung der Risikofaktoren müssen auch begünstigende Voraussetzung für die Wundheilung geschaffen werden. Entscheidend trägt hierzu eine optimal angepasste Ernährung bei. Wichtig für die Wundheilung sind die Mineralstoffe Natrium, Calcium, Kalium, Phosphor, Chlor (IGAP, 2013) und Zink, die B-Vitamine – vor allem Folsäure (Vitamin B9) und Cobalamin (Vitamin B12) und Proteine. Man geht davon aus, dass im Rahmen einer Dekubitusbehandlung bzw. –prophylaxe der tägliche Bedarf an Protein (Eiweiß) bei 1,2 bis 1,5 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht liegt. Zudem wird empfohlen Omega-3-Fettsäuren mit in die Ernährung aufzunehmen. Einer Mangel- bzw. Unterernährung muss unter allen Umständen entgegengewirkt werden, da nicht nur die fehlende Nährstoffversorgung die Wundheilung negativ beeinflusst, sondern der Polstereffekt des subkutanen Fettgewebes entfällt (Zäch/Koch, 2006).

Operative Maßnahmen

Operative Maßnahmen sind bei Dekubiti mit einer Ausprägung ab Stufe 3 in Erwägung zu ziehen. Nach der vollständigen Entfernung der Nekrosen im Gewebe und ab Stufe 4 ggf. am Knochen, erfolgt bei sehr kleinen Wunden ein direkter Wundverschluss und bei größeren eine Lappenplastik. (Gstaltner/Schrei, 2012) Die Operationstechniken reichen von Hauttransplantaten bei oberflächlichen Wunde, über lokale, fasziokutane und myokutane Lappenplastiken bis zu Perforatorlappenund freien Lappen. Welche dieser Techniken gewählt wird, hängt im Wesentlichen von der Körperstelle ab, an der sich der Dekubitus befindet (Zäch/Koch, 2006).

Eine Lappenplastik ist eine plastisch-chirurgische Technik, bei der Gewebe von einer anderen, geeigneten Körperstelle entnommen und über den gereinigten Dekubitus transplantiert wird. Verpflanzt wird nicht nur die Haut, sondern je nach Bedarf auch darunterliegende Schichten wie Fettgewebe und Muskeln. Bei einer gestielten Lappenplastik bleibt die bestehende Versorgung des Gewebes mit Blutgefäßen und Nerven erhalten. Bei einer freien Lappenplastik (freie Lappen) werden die Blutgefäße des komplett entfernten und transplantierten Gewebes an die Blutversorgung der neuen Umgebung neu angeschlossen (Antwerpes/Hircin, 2013).

Nach der Operation

Neben den oben beschriebenen Maßnahmen und Möglichkeiten der Wundkonditionierung und der konsequenten Entlastung des Operationsgebietes, ist ein geduldiges Vorgehen während der postoperativen Phase das A und O. Eine zu frühe Mobilisierung nach der Operation kann ihren Erfolg schnell zunichte machen. Bei einem problemlosen Verlauf werden die Nähte zwei Wochen nach der Operation entfernt; die langsame, schrittweise erfolgende Mobilisierung erfolgt frühestens nach drei Wochen, falls das postoperative Ödem des beteiligten Weichteilgewebes zu diesem Zeitpunkt bereits vollständig abgeklungen ist (Gstaltner/Schrei, 2012).

Für mehr Informationen zum Thema Dekubitus siehe:

Entstehung von Dekubiti

Prävention von Dekubiti

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