Medizinische Hilfsmittel

In der Rehabilitation sind Hilfsmittel rechtlich gesehen vor allem solche Gegenstände, „die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind“ (§33 SGB V).

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Während die Kosten anerkannter medizinischer Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) teilweise oder vollständig übernommen werden, sind Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von den Versicherten selbst zu tragen. Die Unterscheidung bleibt in manchen Fällen unscharf. Geräte, die speziell für die Bedürfnisse von Menschen mit Behinderung konzipiert sind und von ihnen zuhause oder im privaten Bereich genutzt werden, sind in der Regel keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände. Auch Sonderausstattungen, die einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand für Menschen mit Mobilitätseinschränkung nutzbar machen, können von der Krankenkasse übernommen werden. Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung beinhaltet notwendige Änderungen, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels sowie die Schulung im Gebrauch. Bei Versicherten der privaten Krankenversicherungen richten sich die Leistungen nach dem vereinbarten Tarif.

Welches Hilfsmittel hilft mir wirklich weiter?

Hilfsmittel, die für Querschnittgelähmte relevant sein können, sind z. B.:

  • Gehhilfen
  • Rollstühle
  • Inkontinenzprodukte
  • Kompressionsstrümpfe
  • Orthopädische Schuhe
  • Kommunikationshilfsmittel

Daneben gibt es Pflegehilfsmittel, die die Pflege erleichtern oder eine selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglichen. Diese Versorgung fällt unter die Zuständigkeit der Pflegeversicherung (geregelt in SGB XI). So können über die Krankenversicherung beispielsweise zwar Katheter erstattet werden, nicht aber desinfizierende Lösungen oder Einmalhandschuhe. Diese gelten zunächst als Pflegehilfsmittel und fallen daher unter die Zuständigkeit der Pflegeversicherung, es sei denn, sie sind zum Katheterisieren notwendig – dann muss die Krankenkasse auch sie tragen.

Wer schon genau weiß, welches Hilfsmittel er braucht, benötigt dafür eine ärztliche Verordnung (Rezept), d. h. der erste Weg führt hier zum Arzt. Andernfalls ist eine Beratung durch Ergo- oder Physiotherapeuten, Fachkräften aus Rehabilitation und Pflege sowie dem Sanitätsfachhandel sinnvoll, um einen Überblick über geeignete Produkte auf dem Markt zu bekommen.

Kann ich jedes Hilfsmittel erstattet bekommen, das mir hilft?

Soll die Krankenkasse das Produkt später bezahlen, werden ihre Sachbearbeiter voraussichtlich nicht in erster Linie danach fragen, welches Produkt das beste ist, sondern welches das günstigste ist unter all denen, die ihren Zweck im Sinne der Vorbeugung einer Behinderung oder zum Ausgleich einer solchen erfüllt. Damit agieren sie im Sinne der Wirtschaftlichkeit. Hat ein Betroffener ein ganz bestimmtes Produkt im Sinne, muss er – ggf. gemeinsam mit dem Arzt – begründen können, warum nur genau dieses Produkt den Zweck erfüllt und kein ähnliches, günstigeres. Bei medizinischen Hilfsmitteln spricht man von „medizinischer Notwendigkeit“. Diese kann sich auch auf den Umfang der Versorgung beziehen, z. B. die Notwendigkeit neuer Gehhilfen, weil die alten nicht mehr funktionstüchtig sind (§33 Abs. 1 Satz 4 SGB V).

Ist ein Hilfsmittel medizinisch notwendig, kann der Arzt diese medizinische Notwendigkeit in der ärztlichen Verordnung begründen und damit bereits im ersten Schritt dazu beitragen, dass Mitarbeiter der Krankenkassen die Versorgung besser nachvollziehen können, da sie den Versicherten ja normalerweise nicht persönlich kennen.

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Der Anspruch auf ein Hilfsmittel ergibt sich zwar nicht automatisch durch die Verordnung durch den Arzt, aber sie ist die Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten durch die Krankenversicherung. Dieser steht zu, jede Verordnung eines Hilfsmittels auf ihre Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu prüfen. Sofern diese Aspekte erfüllt sind, bewilligen die Krankenkassen in der Regel alle Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, daher ist es hilfreich, wenn die entsprechende Hilfsmittelnummer bereits in der Verordnung auftaucht. Für die Ärzte sind Hilfsmittel nicht budgetrelevant, d. h. sie fallen nicht unter das Budget, das ihnen je Patient zur Verfügung steht. Unabhängig vom Hilfsmittelverzeichnis, das nur eine Orientierungshilfe darstellt, können von den Kassen aber auch Hilfsmittel übernommen werden, die nicht aufgeführt, aber medizinisch betrachtet notwendig sind. Dann braucht die Verordnung eine ausführliche Begründung.

Was muss ich zuzahlen?

In Form eines Eigenanteils beteiligen sich Versicherte der GKV mit zehn Prozent am Preis eines medizinischen Hilfsmittels, zahlen aber mindestens fünf und nicht mehr als zehn Euro. Bei fortlaufendem Verbrauch, z. B. bei Inkontinenzhilfen, sind es zehn Euro für den Monatsbedarf (pro Indikation, Stand Sept. 2015). In bestimmten Fällen können Versicherte von der Zuzahlungspflicht befreit werden.

Ersetzt ein Hilfsmittel teilweise einen Gebrauchsgegenstand, z. B. orthopädische Maßschuhe, wird der Wert des Gebrauchsgegenstandes als Eigenanteil berechnet (Hierfür gilt die Zuzahlungsbefreiung nicht). Das Paar orthopädischer Maßschuhe kostet den Versicherten dadurch nur ungefähr so viel wie ein normales Paar Schuhe ihn gekostet hätte. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen hat über die Eigenanteile Empfehlungen herausgegeben, die aber nicht verbindlich sind.

Woher kann ich mein Hilfsmittel bekommen?

Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet mit Vertragspartnern, z. B. bestimmten Sanitätshäusern, zusammen und kann Auskunft geben, welche in einer bestimmten Umgebung das sind. Unter den Partnern ihrer Krankenkasse haben Patienten die Wahl. In Ausnahmefällen können auch Sanitätshäuser, Apotheken oder andere Leistungserbringer gewählt werden, die nicht Vertragspartner sind. Genauso kann die Krankenkasse in Bezug auf bestimmte Hilfsmittel einen ganz bestimmten Partner vorschreiben. Dieser hat dann in der Regel eine Ausschreibung gewonnen und ist berechtigt, in einer festgelegten Region die gesamte Versorgung mit diesem Hilfsmittel für einen definierten Zeitraum zu übernehmen. Auch hiervon kann es Ausnahmen geben, wenn sie nach dem Sozialrecht begründbar sind. Der Leistungserbringer leitet die Verordnung an die Krankenversicherung weiter.

Weitere Informationen im Internet unter:
www.unabhaengige-patientenberatung.de

Siehe auch:

Ein medizinisches Hilfsmittel beantragen

Medizinische Hilfsmittel beantragen- Keine Angst vor Widerspruch 

Hilfsmittel beantragen – Die Checkliste von Stiftung Warentest

 

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