Medizinische Hilfsmittel beantragen (1)

Ob jemand ein bestimmtes medizinisches Hilfsmittel braucht und es seinen Zweck erfüllt, müssen Mitarbeiter der Krankenkassen täglich dutzendfach entscheiden und mit den Mitteln der Gemeinschaft wirtschaften. Umso wichtiger, dass Betroffene ihren Bedarf nachvollziehbar vermitteln und wissen, welche Möglichkeiten die Sozialgesetze dazu eröffnen.

 

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Liegt eine Verordnung des Arztes vor, wird diese in der Regel von den sogenannten Leistungserbringern, z. B. Sanitätshäusern, Apotheken oder Hilfsmittelherstellern, an die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) des Versicherten weitergeleitet. Diese prüft den Antrag auf Erstattung der Kosten bezogen auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels.

Variante 1: Das Hilfsmittel wird von der Krankenversicherung fristgerecht bewilligt

Wird das gewünschte Hilfsmittel von der Krankenkasse bewilligt, akzeptiert sie die Begründung der Verordnung und übernimmt den mit dem Leistungserbringer vereinbarten Preis. Diese Entscheidung muss sie dem Versicherten innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang mitteilen, wenn kein Klärungsbedarf über die notwendige Versorgung besteht. Für den Fall, dass mehrere therapeutisch gleichwertige, aber im Preis unterschiedliche Varianten eines Hilfsmittels auf dem Markt sind, gelten häufig sogenannte Festbeträge. Die Differenz zu einem gewünschten teureren Hilfsmittel müssen Betroffene in der Regel selbst aufbringen. Es steht ihnen aber natürlich frei, die Gleichwertigkeit von Produkten zu hinterfragen.

Ob das Hilfsmittel leihweise übergeben wird oder behalten werden darf, kann die Kasse nach Ermessen entscheiden. Haltbare Gegenstände, wie ein Rollstuhl oder Gehstützen, können daher Leihgaben sein. Daran sollte man sich auch nach Jahren noch erinnern, bevor es zu einer unbedachten „Entsorgung“ (oder ggf. zu einem Verkauf) kommt.

Erstmals beantragte Hilfsmittel sollten vom Patient sofort nach Erhalt auf Mängel und Eignung getestet werden. Gibt es Mängel, sollte der Leistungserbringer, z. B. das Sanitätshaus, zunächst die entsprechende Information und Gelegenheit bekommen, diese zu beheben. Wenn der Mangel nicht behoben wird, ist die Krankenversicherung der nächste Ansprechpartner, um Hilfe zu suchen.

Variante 2: Die Krankenversicherung reagiert nicht

Antwortet die Kasse auf die eingereichte Verordnung nicht, haben Versicherte neben der aktiven Nachfrage nach 6 Monaten die Möglichkeit, eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht zu erheben. Ist die Versorgung lebenswichtig oder kommt es ohne sie zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, können Versicherte eine einstweilige Anordnung beantragen. Das Hilfsmittel würde dann bis zur endgültigen Entscheidung von der Krankenversicherung vorläufig übernommen werden.

Jede Beantragung oder Klage vor einem Sozialgericht ist kostenfrei. Beim Ausfüllen der Anträge hilft das Sozialgericht. Das kann auch heißen, dass Anliegen mündlich erklärt und von einem Mitarbeiter aufgeschrieben werden. Erst das Bundessozialgericht braucht einen Anwalt, dessen Kosten vorgestreckt und bei Verlust des Verfahrens selbst getragen werden müssen.

Wer sich vor Erlass eines Bescheids sein erforderliches Hilfsmittel selbst beschafft, hat nur dann Anspruch auf Kostenerstattung, wenn aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines Aufschubs bestand und die Kasse zuvor darüber informiert wurde. Dazu gehört, der Versicherung eine angemessene Frist zur Bearbeitung eingeräumt zu haben. Und auch dann gilt der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit: Die Kasse ist berechtigt, nur den Betrag zu erstatten, den sie selbst für die Beschaffung (ggf. als Großabnehmer) bezahlt hätte.

Variante 3: Die Krankenversicherung lehnt ab, weil sie nicht zuständig sei

Ein solcher Bescheid braucht die rechtsfähige schriftliche Form, inklusive einer Begründung. In der Regel umfasst er auch eine Belehrung über die Frist für einen Widerspruch. Diese beträgt immer einen Monat, es sei denn, die Belehrung fehlt, dann verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Bei medizinischen Hilfsmitteln ist die Krankenversicherung zuständig, allerdings ist für Betroffene nicht immer klar, um was genau es sich bei dem von ihnen gewünschten Artikel handelt. Diesen Umstand berücksichtigt der Gesetzgeber inzwischen mit dem §14 im 9. Sozialgesetzbuch: Falls die Krankenkasse nicht zuständig ist, muss sie den Antrag innerhalb von 2 Wochen an die zuständige Stelle weiterleiten (Zuständigkeitsprüfung) – es sei denn, es besteht auch gegenüber allen anderen Leistungsträgern kein Anspruch. Das gilt im Übrigen für alle Anträge an Sozialleistungsträger. Daher dürfte es in der Regel zu Variante 3 gar nicht kommen, auch nicht telefonisch. Auch eine mündliche Ablehnung ist ein Bescheid. Auf Verlangen ist er schriftlich zu bestätigen. Kommt es doch zu einer solchen Antwort, ist der Widerspruch mit Hinweis auf §14 SGB IX leicht zu begründen, wenn gegen einen anderen Leistungsträger der Anspruch tatsächlich besteht.

Variante 4: Die Krankenversicherung holt ein Gutachten zur Beurteilung des Versorgungsbedarfs ein

klein shutterstock_114394198 Aaron AmatDie Krankenversicherung muss als zuständiger Leistungsträger prüfen, ob das verordnete Hilfsmittel zur Therapie oder zum Ausgleich einer Behinderung medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist. Bezogen auf die medizinische Notwendigkeit ist sie nicht auf die Verordnung des Arztes angewiesen, sondern kann im Zweifel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten. Das Gesetz spricht davon, „unverzüglich eine geeignete Stelle zu beauftragen und dabei den sozialmedizinischen Dienst der Rehabilitationsträger zu berücksichtigen“. Die Krankenversicherung nennt dem Antragsteller drei wohnortnahe Sachverständige, von denen dieser sich einen auswählen kann. Das Gutachten muss innerhalb von 2 Wochen nach Auftragserteilung vorliegen und eine Entscheidung der Krankenversicherung nach weiteren 2 Wochen. Insgesamt kann das Verfahren also 6 Wochen in Anspruch nehmen. Auch hiervon gibt es Ausnahmen, die Verzögerungen begründen.

Variante 4a: Die Krankenversicherung bewilligt die Hilfsmittelversorgung nach Gutachtenerstellung

> Siehe Variante 1.

Variante 4b: Die Krankenversicherung lehnt die Hilfsmittelversorgung nach Gutachtenerstellung ab

Der ablehnende Bescheid in der rechtsfähigen schriftlichen Form braucht immer eine Begründung. Die Ablehnung der Hilfsmittelversorgung kann im Wesentlichen zwei Gründe haben:

1. Die Versorgung ist aus Sicht der Krankenversicherung medizinisch nicht notwendig.

2. Die Versorgung ist aus Sicht der Krankenversicherung zu teuer.

In der Regel umfasst der Bescheid eine Belehrung über die Frist für einen Widerspruch (Rechtsbehelfsbelehrung). Diese beträgt immer einen Monat, es sei denn, die Belehrung fehlt oder ist fehlerhaft, dann verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Variante 5: Die Krankenversicherung lehnt die Hilfsmittelversorgung ohne Gutachtenerstellung ab

Auch hier gilt selbstverständlich: Der ablehnende Bescheid in der rechtsfähigen schriftlichen Form braucht eine Begründung und umfasst in der Regel eine Belehrung über die Frist für einen Widerspruch (Rechtsbehelfsbelehrung):

1. Die Versorgung ist aus Sicht der Krankenversicherung medizinisch nicht notwendig.

2. Die Versorgung ist aus Sicht der Krankenversicherung zu teuer.

In der Regel haben Versicherte nun einen Monat Zeit, gegen diesen Bescheid Widerspruch einzulegen.

Siehe dazu:

Medizinische Hilfsmittel beantragen – Keine Angst vor Widerspruch

Wissenswertes auf dem Weg zum richtigen Hilfsmittel im Überblick

  • Wenn es um die Übernahme von Kosten geht, ist die Krankenkasse eines Versicherten sein Ansprechpartner und nicht die Leistungserbringer, also Sanitätshäuser, Hersteller u. a. Nur mit der Krankenkasse besteht zunächst ein Vertrag und nur ihr gegenüber haben Versicherte durch ihren monatlichen Versicherungsbeitrag bestimmte Ansprüche.
  • Ist ein Hilfsmittel medizinisch notwendig, kann der Arzt diese medizinische Notwendigkeit in der ärztlichen Verordnung begründen und damit bereits im ersten Schritt dazu beitragen, dass Mitarbeiter der Krankenkassen die Versorgung besser nachvollziehen können.
  • Für die Ärzte sind Hilfsmittel nicht budgetrelevant, d. h. sie fallen nicht unter das Budget, das ihnen je Patient zur Verfügung steht. Es kann aber sein, dass ein Artikel nicht als Hilfsmittel, sondern als Arzneimittel gilt und aus diesem Grund budgetrelevant ist.
  • Falls die Krankenkasse nicht zuständig ist, muss sie den Antrag auf eine Versorgung innerhalb von 2 Wochen an eine ggf. zuständige Stelle weiterleiten (Zuständigkeitsprüfung, § 14, SGB IX). Diese Stelle ist dann in jedem Fall der Ansprechpartner für den Antragsteller.
  • Auf die Ablehnung eines Widerspruchs durch den Widerspruchsbescheid der Krankenkasse kann nur vor dem Sozialgericht mit einer Klage reagiert werden. Dadurch entstehen keine Gerichtskosten, solange kein Anwalt beauftragt wird. Ein Anwalt ist für diese Klage nicht unbedingt nötig. Beim Ausfüllen von Formularen und Verfassen der Klage sind die Gerichte dazu verpflichtet, zu helfen.

 

Weitere Informationen im Internet unter:

www.unabhaengige-patientenberatung.de

 

Siehe auch:

Medizinische Hilfsmittel

Medizinische Hilfsmittel beantragen (2) – Keine Angst vor Widerspruch

Hilfsmittel beantragen – Die Checkliste von Stiftung Warentest

 

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