Hilfsmittelversorgung: Wenn die Kasse nicht mehr reagiert

Medizinische Hilfsmittel wie Rollstühle, orthopädische Schuhe oder Kontinenzhilfsmittel sollen eine Behinderung ausgleichen – sie übernehmen meist elementare Funktionen, die ein selbstbestimmtes Leben erst möglich machen. Entsprechend dramatisch ist es, wenn sie plötzlich fehlen.

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Der Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse benötigt Urinalkondome als ableitende Kontinenzhilfsmittel. Die bekommt er von seiner Apotheke. Seit einiger Zeit erstattet die zuständige Krankenversicherung allerdings nur noch eine pauschale Menge an Urinalkondomen. Das hat sie der Apotheke, nicht aber ihrem Mitglied, dem Versicherten, mitgeteilt. Der erfuhr von der Kürzung über die Mitarbeiter seiner Apotheke.

Wegen seiner besonderen Erkrankung reicht ihm die pauschal zugestandene Menge an Urinalkondomen jedoch nicht aus. Sein Arzt bestätigte und begründete die medizinische Notwendigkeit in einem Attest, das der Versicherte seiner Kasse vorlegte. Telefonisch versicherten ihm die Mitarbeiter mehrfach, sie würden sich um die Situation kümmern – doch nichts geschah. Auch schriftlich forderte der Versicherte die Erstattung seines Bedarfs, erhielt aber keine Antwort. Ein schriftlicher, nachweisbarer und damit rechtskräftiger Bescheid liegt bislang nicht vor.

Inzwischen hat der Versicherte kaum noch Ware, aber die Lieferungen seiner Apotheke sind immer noch beschränkt.

In dringenden Fällen: Die einstweilige Verfügung

„In solchen Fällen können Versicherte beim Sozialgericht eine einstweilige Verfügung beantragen“, rät Rechtsanwalt Christian Au. Wer bislang keine Erfahrung mit der Sozialgerichtsbarkeit hat, braucht für diesen Schritt zwar keinen Anwalt, es kann aber ratsam sein, persönlich zum zuständigen Sozialgericht zu gehen, denn die Mitarbeiter vor Ort sind dazu verpflichtet, beim Ausfüllen eines solchen Antrages zu helfen. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist kostenfrei. Dem Antrag sollten alle wichtigen Unterlagen beigefügt werden:

  • Bisheriger Schriftverkehr
  • Ärztliches Attest
  • Sonstige relevante Unterlagen

In dringenden Fällen empfiehlt es sich, auf die Dinglichkeit hinzuweisen. „Man sollte ganz konkret schreiben, bis wann die Produkte noch reichen“, sagt Christian Au und ergänzt: „Allein durch den Eilantrag gerät der Fall innerhalb der Versicherung meistens an einen übergeordneten Sachbearbeiter, der mit der Sachlage vielleicht anderes umgeht.“

Selbstbeschaffung thematisieren

Zusätzlich rät er dazu, der Krankenversicherung parallel zum Eilantrag mit der Selbstbeschaffung des benötigten Mehrbedarfs zu drohen und sich dabei auf § 15 SGB 9 zu berufen. Dieser Paragraph bestimmt, dass Menschen mit Behinderung auch ohne das Vorliegen eines Ablehnungsbescheids durch einen Kostenträger zur Selbstbeschaffung einer Leistung zur Teilhabe berechtigt sind.

An der Gesellschaft und ggf. am Arbeitsleben teilhaben kann eine Person nicht, wenn ihre Kontinenz nicht ausreichend gesichert ist. „Die medizinisch notwendige Menge an Urinalkondomen entspricht hier einer Leistung zur Teilhabe“, so Au. In dem Schreiben an die Versicherung muss ihr eine Frist zur Reaktion gesetzt werden. Das können zwei Wochen sein – oder eben die Zeit, die noch bleibt, bis der Vorrat an Produkten erschöpft ist. Allerdings hat die Versicherung auch im Rahmen eines Erstattungsverfahrens weiterhin das Recht zu prüfen, ob die Hilfsmittel berechtigt beschafft worden sind und kann dem ggf. widersprechen.

Siehe auch:

Medizinische Hilfsmittel beantragen (1)

Die Sozialgerichte in Deutschland