Über die Sakrale Neuromodulation bei Spina bifida

Im Juni 2013 veröffentlichte der Springer Verlag in seiner österreichischen Fachzeitschrift „Ärztewoche“ den Bericht des Arztes A. Al Ghrebawi über die Sakrale Neuromodulation bei einer Patientin mit Spina bifida. Dieser bezeichnet die Methode darin als vielversprechende Behandlungsoption bei Inkontinenz infolge einer Spina bifida.

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Voraussetzung für jede Sakrale Neuromodulation (SNM) ist, dass lediglich eine inkomplette Blasen- bzw. Mastdarmlähmung vorliegt. Nur, wenn intakte Sakralnerven vorhanden sind, können Elektroden daran angeknüpft und so Signale verstärkt werden. Im Idealfall sind Patienten danach in der Lage, diese Impulse wahrzunehmen und über ein Implantat darauf zu reagieren.

In dem beschrieben Fall entschied sich eine 19-jährige Patientin mit Spina bifida für den Eingriff. Sie katheterisierte sich zu dem Zeitpunkt vier- bis fünfmal am Tag und benutzte zwischendurch Vorlagen. In der Vergangenheit hatte sie schon verschiedene Maßnahmen ausprobiert, um eine verbesserte Stuhlkontinenz zu erreichen, aber ohne Erfolg. Eine Computertomografie ihres Kreuzbeins mit den Öffnungen der Segmente S3 und S4 zeigte, dass der übliche Zugang zu den Sakralnerven möglich sein sollte. Per Sonografie wurden auch die Muskelschichten des Anus untersucht und festgestellt, das der Muskel Levator ani, ein Teil des Beckenbodens, erhalten war, der Tonus des Analsphinkters hingegen kaum.

Eine Maßnahme auf Probe

Ein Vorteil der SNM ist, dass ihre Auswirkungen zunächst in einer Testsimulation erfahren werden können, bevor ein Implantat dauerhaft eingesetzt wird. Dazu muss unter Vollnarkose ein Draht, die Elektrode, an der entsprechenden Stelle eingeschoben werden. Nur, wenn ein Patient die mehrwöchige Testsituation als deutliche Verbesserung erlebt, wird ein in der Testung meist noch externer Stimulator definitiv implantiert.

Das war bei der betreffenden Patientin der Fall: „Die Patientin verspürte die Sensation am Anus …“ beschreibt es der Autor bezeichnend. Innerhalb von 4 Wochen ermittelten die Beteiligten zunächst die Voltzahl, bei der Impulse am besten spürbar waren, dazu belegte ein Stuhltagebuch die Verbesserung der Kontinenz um 50%. Die Patientin konnte bereits in dieser Phase ohne ISK auskommen und entschied sich zur dauerhaften Implantation von Elektrode und Stimulator, dem sogenannten „Schrittmacher“.

Bleibt es bei einer lokalen Betäubung, kann während der eigentlichen Implantation die gewünschte sensorische Antwort auf den Einsatz des Implantats erfragt werden. Der Schrittmacher wird daraufhin individuell eingestellt. In dem dargestellten Fall meldete die Patientin nach 2 Wochen eine Verbesserung ihrer Situation um mehr als 80% und benutzt keine Vorlagen mehr. „Die Patientin kann ihre Blase restharnfrei ohne Katheter entleeren; auch das Miktionsverhalten hat sich normalisiert“, schreibt Al Ghrebawi.

Kaum Daten verfügbar

Erst Langzeitdaten mit größeren Fallzahlen (bisher wurden etwa 40 Fälle einer kombinierten Blasen– und Darmfunktionsstörung durch eine SNM-Testung evaluiert) könnten den Stellenwert der Methode für Menschen mit Spina bifida bestimmen, so der Chirurg. Aber: „Die vorliegende Kasuistik zeigt, dass die SNM eine vielversprechende Behandlungsoption für dieses komplexe Patientengut sein kann.“

 

Bild 105463919 Copyright blamb, 2013. Mit Genehmigung von Shutterstock.com

Das Schaubild (s. o.) zeigt die komplexe Steuerung der Miktion ohne Funktionsstörung. Neben den Steuerungszentren des zentralen Nervensystems nimmt dabei noch eine weitere Stelle Einfluss auf den Ablauf: Das sakrale Miktionszentrum arbeitet unabhängig von Gehirn und Rückenmark und kann daher auch bei einer Rückenmarksverletzung intakt sein. Reibungslos läuft die Blasenfunktion aber nur im Zusammenspiel ab. So entscheidet das Gehirn z. B. über den Befehl zur Blasenentleerung, während bestimmte Rückenmarksnerven die Muskelkontraktionen stimulieren bzw. hemmen.

 

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