Individuelle Begutachtung – nicht nur bei der Grundpflege

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) muss genau hinschauen, wenn er einen Pflegeumfang ermittelt, denn dieser entscheidet über den Pflegegrad (zum Zeitpunkt des Urteils Pflegestufe) Pflegbedürftiger und über die Rentenversicherungspflicht pflegender Personen. Hilfebedarf im Haushalt darf ebenfalls nicht einfach pauschal bemessen werden, befand das Landessozialgericht Darmstadt. Eine Entscheidung, die auch rückwirkend geltend gemacht werden kann.

 

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„Die maßgebliche Bedeutung der individuellen Pflegesituation bleibt auch bei der Einführung von Zeitorientierungswerten uneingeschränkt erhalten.“ So steht es in den Richtlinien des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherungen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. Orientierungswerte sind die zeitlich veranschlagten Werte, die für eine Tätigkeit unter regulären Bedingungen angenommen werden. Alle angegebenen Zeitwerte werden später zusammengezählt und können ausschlaggebend für die Einordnung in eine bestimmte Pflegestufe sein.

 Soziale Sicherung der Pflegeperson

Der Pflegeumfang kann aber auch Bedeutung für die pflegende Person haben, wenn es sich nicht um erwerbsmäßige Pflege handelt, sondern beispielsweise um die Pflege von Familienmitgliedern in der häuslichen Umgebung. Sind mindestens 14 Stunden Pflegeumfang pro Woche dafür nötig, wird die Pflegeperson rentenversicherungspflichtig. Die Beiträge für ihre eigene Rente zahlt dann die Pflegeversicherung der oder des Pflegebedürftigen in die Rentenversicherung ein. Das gilt auch, wenn jemand mehrere pflegebedürftige Personen zuhause pflegt und zusammen mindestens 14 Stunden dafür aufwendet.

 Individuelle Besonderheiten berücksichtigen

Weil der Pflegeumfang so bedeutsam für diese Entscheidungen ist, weisen die MDK-Richtlinien zur Begutachtung ausdrücklich darauf hin, dass die Zeitwerte nicht entscheidend sind, wenn die Pflege erschwerende Faktoren hinzukommen. Sie nennen sogar Beispiele, etwa hohes Gewicht, Schluckstörungen oder Versteifungen von Gelenken und mehr. Allerdings bleibt es jedem Gutachter überlassen bzw. ist er damit beauftragt, solche Faktoren zu erkennen und als Besonderheiten in seinem Gutachten zu vermerken. D. h. er muss sich auf den Einzelfall einlassen und darf nicht pauschal Zeitwerte übernehmen, wenn diese nicht angemessen sind. Dieser Grundsatz ist hinsichtlich der Grundpflege, also Hilfe in den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität, mehrfach durch Gerichtsurteile bekräftigt worden. Dass auch hauswirtschaftliche Verrichtungen in ihrem Umfang nicht ausschließlich pauschal bemessen werden dürfen, befand inzwischen das Landessozialgericht (LSG) Darmstadt.

Das Urteil

Im September 2013 hat das LSG Darmstadt die Rentenversicherungspflicht einer Klägerin bestätigt, die damit auch gegen die pauschale Bemessung des Pflegeumfangs ihrer Mutter geklagt hatte (L 1 KR 72/11). Der MDK war in seinem Gutachten auf einen wöchentlichen Aufwand von unter 14 Stunden gekommen. Die Klägerin, die ihre Mutter bis zu ihrem Tod zuhause betreut hatte, wies darauf hin, dass der MDK keine individuelle Ermittlung des tatsächlichen Pflegeaufwands vorgenommen habe. Insbesondere die hauswirtschaftliche Versorgung sei umfangreicher als veranschlagt gewesen, gab sie an und belegte dies mit einer schriftlichen Aufstellung und einem Pflegetagebuch.

Das LSG fand in dem Gutachten des MDK Pauschalen, aber keine eigenen individuellen Feststellungen und befand die Bemessung daher als unzureichend. Vielmehr seien die schlüssigen und glaubhaft gemachten Angaben der Pflegeperson heranzuziehen. –Grundsätzlich können das selbstverständlich auch die Angaben der Pflegebedürftigen Person selbst sein, die in diesem Fall aber verstorben war. – Nach entsprechender Bemessungsgrundlage habe der Pflegebedarf von mehr als 14 Stunden wöchentlich vorgelegen, entschied das LSG.

 Einschätzung

„Besonders ist an diesem Urteil, dass das Gericht dies ausdrücklich auch für den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung so sieht“, kommentiert Rechtsanwalt Christian Au den Urteilsspruch. Bisher hätten die Gerichte bei der Hauswirtschaft stets die nur Pauschalen von 45 Minuten in der Pflegestufe I und 60 Minuten in den Pflegestufen II und III akzeptiert, um die Rentenversicherungspflicht der pflegenden Person zu prüfen, so Au. „Mit dem nun gefällten Urteil scheint dieser Grundsatz zu wanken, sodass auch für Pflegepersonen eines Pflegebedürftigen in der Pflegestufe I, der weniger als 75 Minuten grundpflegerischen Bedarf am Tag hat, eine Rentenversicherungspflicht durchsetzbar wäre, wenn die hauswirtschaftliche Versorgung belegbar den bis 120 Minuten pro Tag fehlenden Hilfebedarf abdeckt.“

Das Urteil ist nicht nur für künftige Fälle von Bedeutung. Auch fragliche Begutachtungen aus der Vergangenheit können neu auf den Prüfstand kommen, um die Rechtmäßigkeit einer verwehrten Rentenversicherungspflicht infrage zu stellen.

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