Pflegegutachten und Gutachterbesuch

Die Pflegeversicherung soll Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehr bezahlen, wenn diese nötig wird. Ob und wie viel Pflege notwendig ist, ermittelt u. a. der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Damit Pflegegutachten möglichst individuell erstellt werden können, sollten Betroffene sich auf den Besuch des MDK-Gutachters vorbereiten.

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Leistungen zur Pflege müssen bei der Pflegeversicherung schriftlich beantragt werden. Hier gibt es auch die Antragsformulare dazu. Die Pflegeversicherung ist immer bei der jeweiligen Krankenversicherung angesiedelt, bei der der Antragsteller Mitglied ist. Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst, von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln; bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von „MEDICPROOF“, so das Bundesgesundheitsministerium auf seiner Website.

Was ein Gutachter dokumentieren muss

Zwischen dem Antrag auf Pflegeleistung bei der Pflegeversicherung und dem Bescheid über die Entscheidung sollten nicht mehr als 5 Wochen liegen. Innerhalb dieser Zeit kündigt sich der Besuch zur Pflegebegutachtung in der Regel an. Steht eine Entlassung aus der Reha oder dem Krankenhaus an und ist absehbar, dass ein Patient zu Hause nicht allein zurechtkommen wird, greift die kurze Begutachtungsfrist von einer Woche. Bei einer verkürzten Begutachtungsfrist kann es vorkommen, dass die Pflegeversicherung nach Aktenlage entscheidet.

Im Normalfall liegt der Begutachtung ein Hausbesuch zugrunde, der angekündigt wird, aber auch dann noch abgesprochen werden kann. Hält der Betroffene sich zu diesem Zeitpunkt nicht zuhause auf, kommt der Gutachter an den jeweiligen Aufenthaltsort. Gutachter kann ein dafür geschulter Arzt/eine Ärztin oder eine Pflegefachkraft sein.

Sie kommt nicht, um eine medizinische Diagnostik vorzunehmen. Dennoch kann der Besuch auch eine körperliche Untersuchung umfassen, wenn diese Erkenntnisse über die vorhandenen Einschränkungen verspricht. Ein Gutachter will vor allem folgendes wissen und dokumentieren:

  • Aktueller Gesundheitszustand: Krankheiten und Schädigungen ermittelt der MDK nicht selbst, sondern beruft sich auf Arztberichte oder Entlassungsberichte nach Krankenhausaufenthalten oder Reha
  • Vorerkrankungen
  • Hilfebedürftigkeit im Alltag: beim Waschen, der Mobilität und Ernährung sowie außer Haus
  • Hilfsmittel
  • Bauliche Gegebenheiten

Für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit ist der MDK-Mitarbeiter an Richtlinien gebunden. Hier sind sämtliche Tätigkeiten, die bei der Pflege anfallen könnten, festgehalten und zeitlich definiert worden. Dabei wird von der Zeit ausgegangen, die ein Laie braucht, um die Unterstützung zu geben, die nötig ist, und nicht vom Zeitbedarf einer professionellen Pflegekraft. Braucht ein Betroffener dazu länger, muss das begründet werden. Das setzt allerdings voraus, dass Antragsteller, bzw. ihre Pflegepersonen oder Pflegedienste ziemlich genau wissen, welche Hilfe wie viel Zeit benötigt.

Das Pflegetagebuch

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Achtung: Das Schminken zählt nicht zu den Pflegeverrichtungen im Sinne des SGB XI.

Der persönliche Zeitaufwand lässt sich über ein Pflegetagebuch dokumentieren.  Das Bundesgesundheitsministerium, aber auch viele andere, bieten Pflegetagebücher zum kostenlosen Download im Internet an. Hier sind alle Tätigkeiten bereits aufgeführt und Platz für eigene Zeitwerte am Morgen, Mittag, Abend und in der Nacht sowie für Anmerkungen vorhanden. Allerdings stellen die Eintragungen keinen Nachweis dar, d. h. ein Pflegtagebuch muss Betroffenen auch geglaubt werden, sonst ist die ganze Mühe vergebens. Es kann hilfreich sein, sich anzusehen, wie die Orientierungswerte der Begutachtungsrichtlinien berechnet sind, um auf Differenzen gezielt hinweisen zu können. Begutachtungsrichtlinien können u. a. auf der Seite des Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen eingesehen werden.

Härtefälle

Die Zeitfenster in den MDK-Richtlinien gehen immer von einem reibungslosen Ablauf aus, Besonderheiten sind erstmal nicht berücksichtigt. Aber der Gesetzgeber ist sich natürlich bewusst, dass es sie gibt und ihre Dokumentation in einem angemessenen Gutachten nicht fehlen darf. Deshalb sind alle Zeitwerte nur als Richtschnur gedacht. Was aber, wenn besondere Beeinträchtigungen, wie z. B. eine Spastik, den Alltag erschweren – wie lange dauert etwa das Anziehen dann? Solche Erschwernisse müssen zur Sprache kommen, auch wenn sie intim sind. Eine aussagekräftige schriftliche Darstellung kann im Pflegetagebuch schon vor dem Besuch festgehalten werden.

Praktische Schritte zur Vorbereitung

Beim Besuch des MDK sollten alle relevanten Dokumente und Hilfsmittel bereitliegen. Die Stiftung MyHandycap gibt zudem den Tipp, dass darüber hinaus „ehrenamtlich Pflegende alle Faktoren notieren, die die Pflege beeinflussen (erschweren)“. Auf der Seite der Stiftung findest sich eine Liste mit möglichen Punkten.

Für die geschulten Mitarbeiter gelten Fakten, die sich beobachten, zählen und nachvollziehen lassen. Die sachliche Argumentation sollte auch den Schriftverkehr mit der Pflegeversicherung prägen. Bei der Begutachtung geht es zudem um die Frage: Was muss getan werden, um die Pflege zu erleichtern? – Sind die verwendeten Hilfsmittel angemessen? Könnten bauliche Veränderungen zu mehr Selbstständigkeit führen?
Je mehr Betroffene über diese Fragen wissen, z. B. über alternative Hilfsmittel, umso eher können sie Vorschlägen eines Gutachters begegnen oder selbst begründet Veränderungen anregen. Ob die Dokumentation aller Tätigkeiten und dafür verwendeten Zeiten hilfreich oder nur eine mühsame, wenn nicht belastende Zeitvergeudung ist, ist strittig. Denn das Pflegetagebuch hat nur Sinn, wenn ein Gutachter auch darauf vertraut, dass es stimmig ist. Hat er Zweifel, belegt das Buch letztlich nichts.

Nach dem Besuch

Der Gutachter selbst entscheidet nicht über die Pflegestufe, aber er gibt eine Empfehlung ab. Seine Erkenntnisse leitet er in Form des Gutachtens an die Pflegeversicherung. Diese trifft schließlich die Entscheidung und teilt sie dem Versicherten schriftlich mit. Die Leistungen werden rückwirkend bis zum Tag der Antragstellung gewährt. Versicherte können bei der Pflegeversicherung eine Kopie ihres Gutachtens anfordern.

Innerhalb einer Frist von einem Monat kann Widerspruch gegen den Bescheid – nicht gegen das Gutachten – eingelegt werden. Eine Begründung darf auch nachträglich erfolgen. Im Rahmen des nun folgenden Widerspruchsverfahrens überprüft der MDK seine Empfehlungen und berücksichtigt die Angaben aus der Widerspruchsbegründung. Grundsätzlich steht es Versicherten offen, gegen eine erneute Ablehnung vor dem Sozialgericht eine Klage einzureichen. Auch dazu gilt die Frist von einem Monat. Eine Klage vor dem Sozialgericht ist kostenfrei und braucht keinen Rechtsanwalt. Jeder Widerspruch und jede Klage kann aber nur Sinn machen, wenn Fakten gegen die Feststellungen im vorliegenden Gutachten sprechen und Einwände nachvollziehbar zu begründen sind.

Verändert sich der Hilfebedarf, kann zu einem späteren Zeitpunkt darauf verwiesen und eine erneute Begutachtung beantragt werden.

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