Neurogene Blasenfunktionsstörungen: Konservative Therapien

Bei der konservativen Behandlung von Blasenfunktionsstörungen steht der Schutz der Nieren und ihrer lebenswichtigen Funktion für den gesamten Organismus im Zentrum aller Maßnahmen: vom klassischen intermittierenden Katheterismus, über Anticholinergika oder Alpha-Blocker bis hin zur Injektion von Botox.

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Ist die Kontrolle der Blase durch eine Rückenmarksverletzung gestört, spricht man von einer Neurogenen Dysfunktion des unteren Harntraktes. Bis 2020 war auch in Fachkreisen die Bezeichnung Neurogene Blasenfunktionsstörung gebräuchlich.

Als besondere Gefahr für eine gesunde Niere wird der Rückfluss von Urin aus der Blase zu den Nieren (Reflux) betrachtet. Im Normalfall verlässt der Urin die Harnblase über die Harnröhre, wenn diese so gefüllt ist, dass die Steuerungszentren das Signal zur Entleerung geben. Bei einer gesunden Blasenfunktion zieht sich die Blase über den Blasenmuskel (Detrusor) jetzt zusammen, gleichzeitig öffnet sich der Blasenschließmuskel (Sphinkter) und gibt den Weg frei (siehe Schaubild am Ende der Seite).

Die spastische/hyperaktive Blase

Bleibt der äußere Schließmuskel trotz Entleerungsreflex angespannt oder öffnet sich nur stockend, steigt der Druck in der Blase an. Das kann nicht nur die Harnblase verformen, sondern auch die Ventile in der Blasenwand schwächen. Können diese dem Druck nicht mehr standhalten, gelangt u. U. Urin über die Harnleiter zurück zu den Nieren und könnte diese schädigen. Das ist das Szenario bei einer spastischen (hyperaktiven) Blase, wo der überhäufige Reflex zur Kontraktion auf eine verspannte Beckenbodenmuskulatur trifft, die nicht mehr willentlich zu beeinflussen ist. Man spricht von einer Lähmung des oberen motorischen Neurons (UMNL), oberhalb des Miktionszentrums, oder von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien (DSD).

Die Behandlung zielt vor allem auf eine Senkung des Auslasswiderstands und die Dämpfung des Reflexes zur Urinentleerung ab.

Die schlaffe/areflexive Blase

Anders liegt das Problem bei einer schlaffen Harnblase, die sich nie zusammenzieht (LMNL), weil hier auch die Reflexe unterbrochen sind. Diese Form der Blasenlähmung tritt bei einer Schädigungshöhe zwischen S2 und S4 oder darunter, also im Bereich von S5 (Cauda-equina-Syndrom) auf und oft auch schon bei Schäden zwischen S1 und L2. (Siehe auch: Formen der Querschnittlähmung). Das Signal zur Kontraktion bleibt aus, allerdings auch der Auslasswiderstand.

Die Gefahr von Infektionen geht vor allem von dem Restharn aus, der dabei häufig in der Blase zurückbleibt. Man spricht auch von einer „Überlaufblase“, weil selbst geringe Mengen Urins durch die schlaffe Muskulatur kaum aufgehalten werden können und es so gerade bei körperlichen Anstrengungen leicht zu unerwünschtem Urinverlust kommt.

Inkomplette Lähmung

Bei inkompletter Querschnittlähmung treten sehr individuelle Störungen auf, sodass auch die Blasenfunktion hier nicht eindeutig dem einen oder anderen Schema zuzuordnen ist. Zum Teil kann sie noch willentlich steuerbar sein: So sind einige Betroffene in der Lage, die Kontraktion bewusst zur Entleerung zu aktivieren, können aber ein spontanes unerwünschtes Zusammenziehen und ggf. Urinverlust nicht aufhalten.

Diese Situation kann in der Behandlung genutzt werden, um noch intakte Nerven künstlich zu stimulieren.

(Siehe auch: Blasenfunktion bei Querschnittlähmung)

Katheterisierung

Bei beiden Haupttypen der Blasenfunktionsstörung sowie bei inkompletten Zwischenformen hat sich der intermittierende Katheterismus (IK) etabliert.

Hierzu lernen Betroffene oder Assistenzkräfte das Einführen eines Einmalkatheters in die Harnröhre zur restlosen und druckarmen Ableitung von Urin. Ist keine ausreichende Handfunktion vorhanden, werden Betroffene beim Blasenmanagement unterstützt (Fremdkatheterismus). Der Ablauf unterscheidet sich ansonsten nicht vom Intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK).

Daneben gibt es verschiedene andere Methoden zur Blasenentleerung, z. B. mittels Bauchpresse, Triggern oder Verweilkatheter. In der Regel gilt der IK als das Mittel der ersten Wahl. Regelmäßig (etwa 4- bis 6-mal täglich) durchgeführt, verhindert er übergroße Ansammlungen von Urin und beugt damit nicht nur Harnwegsinfektionen vor, sondern auch den Gefahren einer autonomen Dysreflexie. Allerdings können durch die Einführung eines Fremdkörpers wie dem Katheter vermehrt Bakterien in die Blase gelangen. (Siehe auch: Harnwegsinfektion: erkennen – behandeln- vorbeugen)

Um potenzielle Erreger herauszuspülen, empfiehlt es sich, generell reichlich zu trinken. Die Ausscheidungsmenge sollte 1500 ml in 24 Stunden betragen. „Medikamentös kann das Ansäuern des Urins (L-Methinonin, Apfelessig) sowie die Einnahme von Preiselbeer- oder Cranberrypräparaten infekthemmend wirken. Randomisierte Doppelblindstudien hierzu sind jedoch selten und weisen keine Wirksamkeit nach“ (Zäch/Koch, 2006). Auch Kapuzinerkresse und Meerrettichwurzel (z. B. Angocin) können die Vermeidung von Harnwegsinfekten rein pflanzlich unterstützen (Zentralklinik Bad Berka, 2013).

Medikamente zur Behandlung bei Neurogener Dysfunktion des unteren Harntraktes

Je nach Charakter einer Blasenfunktionsstörung und der gewählten Entleerungsform können verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz kommen, um die Miktion zu beeinflussen. Sie betreffen meist die spastische/hyperaktive Blase, weil vor allem Stoffe zur Senkung von Muskelaktivität zur Verfügung stehen. „Medikamente zur Behandlung einer überaktiven Harnblase können die irritativen Symptome, aber auch die Inkontinenz verbessern oder sogar beseitigen“ (Universitätsklinikum Heidelberg, 2013). Während Anticholinergika den Reflex der Blasenentleerung unterdrücken (sie besetzen Rezeptoren und behindern so die Wirkung des körpereigenen Stoffes Acetylcholin, der die Kontraktion des Blasenmuskels im Normalfall auslöst), öffnen Alpha-Blocker einen enggestellten Blasenhals.

Gebräuchliche Anticholinergika sind z. B. (Wenig/Burgdörfer, 2012):

  • Oxibutinin (Dridase)
  • Propiverin (Mictonorm)
  • Trospiumclorid (Spasmex)
  • Tolterodin (Detrsitol)

Neuere Anticholinergika mit langsamer und selektiver Wirkstofffreisetzung (Zentralklinik Bad Berka, 2013):

  • Darifenacin (Emselex)
  • Solifenacin (Vesikur)
  • Fesoterodin (Toviaz)

Anticholinergika gibt es auch als Pflaster bzw. in flüssiger Form, um den Wirkstoff über einen Katheter mehrmals am Tag direkt in die Blase zu leiten. Diese sogenannte Instillationstherapie wird als nebenwirkungsarm beschrieben und kann auch in Kombination mit Tabletten angewendet werden (Zentralklinik Bad Berka, 2013).

Als Alpha-Blocker sind beispielsweise erhältlich (Wenig/Burgdörfer, 2012):

  • Phenoxybenzamin (Dibenzyran)
  • Tamsulosin (Tamsunar)

Daneben senken Antispastika wie Baclofen (Lioresal) oder Spasmolytika, z. B. Dantrolen (Dantamacrin) eine allgemeine Spastik und wirken sich dabei auch auf die Harnblase aus, was bei der Medikation beachtet werden muss (Wenig/Burgdörfer, 2012).

Der Neurologe Harald Burgdörfer und der Krankenpfleger Peter Wenig weisen auf die Nebenwirkungen vieler dieser Medikamente hin und sprechen von trockenen Schleimhäuten, träger Darmtätigkeit und Sehstörungen bei Anticholinergika: „Während man sich auf die ersten Nebenwirkungen meist einstellen kann, sollten Sehstörungen Anlass sein, die Medikation zu ändern.“ Werden Cholinergika wie Ubretid zur Anregung der Darmtätigkeit in Betracht gezogen, müssen sich die zuständigen Ärzte abstimmen, um eine antagonistische Wirkung mit den Anticholinergika zu vermeiden. Alpha-Blocker können in einer Nebenwirkung den Blutdruck senken und werden daher vorzugsweise vor dem Schlafengehen empfohlen (Wenig/Burgdörfer, 2012).

Kontrolluntersuchungen

Um Komplikationen wie Harnwegsinfektionen, erhöhtem Restharn oder Blasendruck rechtzeitig begegnen zu können, sollten lebenslang urologische Kontrolluntersuchungen stattfinden. Urinkontrollen sind unbedingt angezeigt, wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht, gehören aber nicht automatisch zur Prävention: „Regelmäßige Urinkontrollen ohne klinischen Verdacht sind (…) überflüssig und sorgen oft nur für Verunsicherung der Patienten“ (Zäch/Koch, 2006).

Ein urologischer Check hingegen steht je nach Ausprägung der Funktionsstörung und Gefährdung bei der spastischen Blase jährlich, bei der schlaffen Blase ohne wesentliche Organveränderungen alle 2 bis 3 Jahre an (Zäch/Koch, 2006). Dazu gehören Urodynamik und Ultraschalluntersuchung der Nieren und bei Bedarf ein Urogramm sowie Laboruntersuchungen von Blut und Urin.

Miktionsschema

Bild 105463919 Copyright blamb, 2013. Mit Genehmigung von Shutterstock.com

Das Schaubild (s. o.) zeigt die komplexe Steuerung der Miktion ohne Funktionsstörung. Neben den Steuerungszentren des zentralen Nervensystems nimmt dabei noch eine weitere Stelle Einfluss auf den Ablauf: Das sakrale Miktionszentrum arbeitet unabhängig von Gehirn und Rückenmark und kann daher auch bei einer Rückenmarksverletzung intakt sein.

(Siehe auch: Neurogene Blasenfunktionsstörungen: Operative Verfahren)