ICF – Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

Sie wird zunehmend ein Faktor für Entscheidungen im medizinischen, rechtlichen und sozialen Bereich: die Klassifizierung ICF der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das komplexe Modell will die Einschränkungen von Menschen mit Behinderung ganzheitlich erfassen. Ein hoher Anspruch, der einen bewussten Umgang mit sensiblen Daten verlangt.

Bild 110197463 Copyright Tang Yan Song, 2013. Mit Genbehmigung von Shutterstock.com

 

Seit 1989 definiert die WHO Krankheitsbilder nach der ICD-10, der „International Classifikation of Diseases“. Diese Klassifizierung beschränkt sich jedoch auf die medizinische Einordnung von Diagnosen. Ob und in wie fern eine Schädigung Beeinträchtigungen im Alltag nach sich ziehen kann, ist ihr nicht zu entnehmen. Auch ist der Zusammenhang zwischen einem Krankheitsbild und den Einschränkungen, die Betroffene dadurch jeweils haben können, nicht kausal. So kann ein und dieselbe Schädigung bei verschiedenen Menschen ganz unterschiedliche Auswirkungen haben, gerade wenn das Gesundheitsproblem sehr komplex ist. Diese Erkenntnis ist die Basis für die Entwicklung der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF).

Das Konzept der ICF ergänzt seit 2001 die ICD-10 und fragt danach, was ein Gesundheitsproblem im Leben einer Person ausmacht und durch welche Faktoren dies beeinflusst wird. Ziel ist, individuell ableiten zu können, welche Unterstützung oder Pflege jemand tatsächlich braucht. Eine möglichst ganzheitliche Betrachtung von Patienten soll dazu beitragen, ihnen wirksam helfen zu können bzw. voraussichtlich aussichtslose Hilfen gar nicht erst einzuleiten. Das Instrument bietet Akteuren im Bereich der Rehabilitation, wie Mitarbeitern von Arbeitsagentur, Versicherungen oder Sozialhilfeträgern, Psychologen, Therapeuten oder Ärzten, die Möglichkeit, sich wissenschaftlich untermauert in einer gemeinsamen Sprache auszutauschen. Je besser Betroffene diese Sprache verstehen und einordnen können, umso eher haben sie die Möglichkeit Abläufe mitzugestalten.

Das bio-psycho-soziale Modell

Die WHO definiert Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens“ (Verfassung der WHO, Stand 2009). Besteht ein gesundheitliches Problem, kann dieses in Zusammenhang mit körperlichen und/oder psychischen Einschränkungen auch die Möglichkeiten der aktiven Teilhabe am Leben beeinträchtigen. Ob und in welchem Umfang eine funktionale Beeinträchtigung ein selbstbestimmtes und im Sinne der Definition der WHO „gesundes“ Leben erschwert, wird jedoch auch von Kontextfaktoren beeinflusst. So kann die Wohnsituation beispielsweise ein entscheidender Faktor dafür sein, wie stark ein Mensch mit Mobilitätseinschränkungen in soziale Aktivitäten eingebunden ist. Zugleich ist eine barrierefreie Umgebung selbstverständlich kein Garant für die selbstbestimmte Teilhabe; diese hängt von vielfältigen Faktoren, wie denen der Persönlichkeit, von Einstellungen, sozialen Kompetenzen und mehr ab.

Die Klassifikation ICF betrachtet den Menschen daher unter biologischen, psychologischen und sozialen Aspekten:

Quelle: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)

Bio-psycho-soziales Modell der ICF, Copyright Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)

Umweltfaktoren und sogenannte „personbezogene Faktoren“ finden in diesem Konzept gleichermaßen Beachtung und stehen in Beziehung zu den Köperfunktionen und -strukturen. Das Gesundheitsproblem selbst wird als veränderbar verstanden. Zwischen allen Aspekten bestehen demnach Wechselwirkungen. Die Zusammenhänge zwischen einer Krankheit oder Behinderung und Bereichen wie Mobilität, Kommunikation, Arbeitsleben oder Selbstversorgung zu erfassen, kann helfen, ärztliche, rechtliche oder sozialtherapeutische Entscheidungen zu untermauern. So könnte eine ausgeprägte Sozialkompetenz z. B. förderlich für die Umschulung in einen Beruf sein, der den Umgang mit Menschen mit sich bringt.

Das Modell der ICF ist ein systematisiertes Ordnungssystem, das Ärzten, Therapeuten oder Gutachtern die trägerübergreifende Beschreibung von gewonnenen Erkenntnissen aus Assessments ermöglicht. Die ICF selbst ist kein Assessment-Instrument, d.h. sie beschreibt nicht, wie bestimmte Daten zu erheben sind, sondern bietet nur ein System, um diese festzuhalten. Damit soll sie eine bessere Kommunikation zwischen Fachleuten auf den folgenden sechs Ebenen ermöglichen:

  • Der Körper und seine Funktionen: Die ICF definiert sämtliche Körperfunktionen, z. B. der Haut, der Nerven und Muskulatur, des Urogenitaltrakts, des Immun-, Stoffwechsel oder Verdauungssystems und mehr. Sie schafft Kategorien zur Beschreibung von Strukturen des menschlichen Körpers und mit ihnen in Zusammenhang stehenden Funktionen, auch auf psychologischer Ebene.
  • Personbezogene Faktoren, z.B.:
    • Alter
    • Geschlecht
    • Eigenschaften/Charakter
    • Lebensführung
    • Bildung/Beruf
  • Teilhabe: Zugang zu verschiedenen Lebensbereichen, z. B. durch
    • Hobbys
    • Religion
    • Arbeit
    • Aufgaben
  • Aktivität: z. B.
    • Leistungsfähigkeit/Leistung
    • Wissensanwendung
    • Übernahme von Aufgaben
    • Kommunikation
  • Umweltfaktoren: z. B.
    • Materielle und soziale Umwelt und darin befindliche Werte
    • Hilfsmittel
    • Klima
    • Unterstützung und Beziehungen
    • Infrastruktur
  • Mögliche Gesundheitsprobleme, z. B. genetische Prädisposition

Personbezogene Faktoren

Die Möglichkeit für eine einheitliche Erhebung von personbezogenen Faktoren werde von der ICF bisher nicht ausreichend unterstützt, heißt es in einer Stellungnahme der Arbeitsgruppe „ICF“ des Fachbereichs „Praktische Sozialmedizin und Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP, Grotkamp et al, 2014). Damit bezieht sie sich auf die fehlende Klassifikation von personbezogenen Faktoren in der ICF zur weltweiten Nutzung. Die Gruppe hatte bereits 2010 einen Entwurf für eine entsprechende Klassifizierung vorgelegt und diesen 2012 aktualisiert. In 72 Kategorien soll er eine standardisierte, strukturierte und funktionsbezogene Beschreibung ermöglichen, die nicht mehr zufällig von den erhebenden Personen abhängt (Grotkamp et al, 2010). Denn gerade die personbezogenen Daten umfassten weniger objektiv nachweisbare Fakten, sondern vielmehr die Einstellungen, Werte oder Charaktereigenschaften einer Person. Sie dürften ausdrücklich nur funktionsorientiert erfragt und festgehalten werden. Zudem gelte eine Angabe nur im Augenblick der Erhebung.

Zu jeder ausgewählten Kategorie beschreibt die Arbeitsgruppe ICF in ihrem Entwurf zwei Beispiele. Das liest sich dann z. B. so:

Selbstvertrauen

F: Ausreichendes Durchsetzungsvermögen kann den Erhalt von medizinischen Leistungen erleichtern.

B: Mangelndes Selbstvertrauen, das Essverhalten anhaltend ändern zu können, kann verhindern, dass Maßnahmen zur Gewichtsreduktion begonnen werden (Grotkamp at al, 2014).

Am Faktor „Motivation“ wird deutlich, wie sensibel der Umgang mit personbezogenen Faktoren zu behandeln ist: Motivation kann ganz entscheidenden Einfluss auf das Gelingen einer Rehabilitationsmaßnahme haben, zugleich ist sie ein komplexes Konstrukt aus vielen emotionalen Komponenten und Dimensionen:

  • Energie/Antrieb,
  • Handlungsmotive/Beweggründe,
  • Handlungsbereitschaft,
  • Bedürfnis,
  • Wirksamkeitsstreben,
  • Selbstmanagement,
  • Streben/Drang/Triebkraft,
  • Wünsche,
  • Begierde,
  • Ziele,
  • Motiv, Motivierung,
  • Wille,
  • Selbstbestimmung,
  • Bereitwilligkeit
  • extrinsische/intrinsische Motivation (Grotkamp et al, 2014)

Die Frage, ob ein Mensch gewillt, bereit oder mental in der Lage ist eine Rehabilitation durchzuführen, müsse umfassend beurteilt und das Ergebnis dürfe nicht als quasi überdauernde Eigenschaft einer Person verstanden werden, heißt es in der DGSMP-Stellungnahme. „Die Arbeitsgruppe hat sich deshalb entschieden, die Beschreibung des komplexen Merkmals Motivation durch eine große Tiefe in den zugrunde liegenden Items zu ermöglichen“ (Grotkamp et al, 2014).

Noch fehlen die Grundlagen für eine Beschreibung personbezogener Daten im Konzept der ICF. Der gesamte Entwurf müsse in der Praxis erst erprobt werden, betonen auch die DGSMP-Autoren. Unstrittig aus ihrer Sicht ist jedoch, dass Betroffene immer einzubeziehen seien.

Risiko und Chance der ganzheitlichen Datenerhebung

In Deutschland ist die Erhebung und Weitergabe von personbezogenen Daten nur dann zulässig, wenn die betreffende Person eingewilligt hat. Allerdings tun Patienten dies meist standardmäßig, wenn sie – beispielsweise bei der Anmeldung in einer Rehabilitationseinrichtung – den Anmeldebogen unterschreiben. „Vertreter von Behindertenorganisationen sollten den Diskussionsprozess um die personbezogenen Faktoren aktiv begleiten und mitgestalten“, heißt es in der DGSMP-Stellungnahme (Grotkamp et al, 2014). Die Einbeziehung von Betroffenen gelte besonders dann, wenn die Erhebung personbezogener Faktoren für eine zielführende und individualisierte Leistungserbringung erforderlich sei, in diesem Zusammenhang sei sie ohnehin gesetzlich vorgeschrieben.

„Insgesamt ist noch unklar, wie genau mit den Daten umgegangen wird“, sagt Wolfgang Cibis, Mitglied in der Arbeitsgruppe ICF der DGSMP und als Facharzt für Innere Medizin, Sozialmedizin und Rehabilitation bei der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) in Frankfurt an der Erstellung von mehreren Praxisleitfäden zur Nutzung der ICF im Rehabilitationsalltag mitverantwortlich. „Jede Erhebung ist zunächst ein subjektives Urteil des Gutachters. Dessen muss man sich bewusst sein, wenn man auf vorhandene Daten zugreift. Im Grunde muss jeder seine persönliche Erkenntnis erlangen und nicht naiv voraussetzen, was jemand anders mal eingetragen hat.“ Grundsätzlich sieht er in dem ganzheitlichen Ansatz aber vor allem die Chance, Betroffenen zielgerichtet helfen zu können. „Aus meiner Sicht ist es eine wichtige geistige Grundlage für alle Beteiligten, um praxisnah und gemeinsam zielführende Wege zur Teilhabe zu finden.“

 

Weitere Informationen:

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e. V.

Stellungnahme zur Bedeutung der personbezogenen Faktoren der ICF für die Nutzung in der praktischen Sozialmedizin und Rehabilitation auf der Webseite der DGSMP

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