Einsatz privater Gutachter in der Kritik

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) deckt einen großen Aufgabenbereich ab. Viele seiner Entscheidungen können direkt oder indirekt das Leben von Menschen mit Querschnittlähmung beeinflussen, z. B. wenn eine gesetzliche Krankenkasse ihn wegen eines scheinbar unnötigen Hilfsmittels zu Rate zieht oder ein Pflegegutachten erstellt werden soll.

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Beim MDK arbeiten Ärzte oder Pflegefachkräfte, aber auch Medizintechniker und Pharmazeuten. Finanziert wird der Dienst in erster Linie von den gesetzlichen Krankenkassen. Er bedient sechs große Aufgabenfelder:

  • Pflegequalität: Mindestens einmal im Jahr prüfen Mitarbeiter des MDK, wie ambulante Pflegedienste oder Pflegeeinrichtungen arbeiten. Das Ergebnis der Prüfungen wird öffentlich gemacht.
  • Krankenhausabrechnungen: Hat eine Krankenkasse Zweifel daran, dass eine Klinik korrekt abrechnet, bittet sie den MDK um eine Überprüfung.
  • Neue Behandlungsmethoden: Im Auftrag einer Krankenkasse beurteilt der MDK, ob eine neue Behandlungsmethode als sinnvoll, sprich besser als etablierte Methoden, einzuschätzen ist und damit eingesetzt werden sollte.
  • Patientenschutz: Der MDK klärt in einem Fachgutachten, ob Behandlungs- oder Pflegefehler gemacht wurden – für gesetzlich Versicherte ist dieses Gutachten kostenfrei. Zudem berät er zu kostenpflichtigen Igel-Leistungen (individuelle Gesundheitsleistungen) und hat dazu auch den sogenannten (externer Link) IGel-Monitor ins Netz gestellt – eine Suchmaschine, mit deren Hilfe Patienten eine konkrete Einschätzung einzelner Leistungen abrufen können.
  • Begutachtung und Beratung: Bewilligung einer Reha-Kur, Fragen zu Hilfsmitteln wie einem neuen Elektrorollstuhl oder länger andauernde Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten – im Zweifelsfall ziehen die gesetzlichen Krankenkassen mitunter den MDK zu Rate oder fordern ein Gutachten an.
  • Pflegegutachten: Wer einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, bekommt in der Regel Besuch von einem Mitarbeiter des MDK. Der Mitarbeiter erstellt ein Gutachten und bestimmt den Pflegegrad.

Die beiden letztgenannten Aufgabengebiete des MDK sorgen manchmal für Verwirrung: Ist der MDK nun im Auftrag der Pflegekasse unterwegs oder im Auftrag der Krankenkasse? Entscheiden seine Mitarbeiter über die Hilfsmittel, die ich bekomme oder über das Pflegegeld, das mir als Mensch mit Behinderung zusteht? Diese und weitere Fragen hat die Redaktion Jörg Albers gestellt, einem Berliner Fachanwalt für Sozialrecht. Seine Kanzlei (externer Link) hat sich auf die Vertretung behinderter Menschen und auf sozialrechtliche Angelegenheiten spezialisiert.

Im Experteninterview: Fachanwalt Jörg Albers.

Der-Querschnitt.de: Die Mitarbeiter des MDK sind die Leute, die für die Feststellung des Pflegegrades zuständig sind, aber zugleich entscheiden sie gefühlt auch über Hilfsmittelgenehmigungen. Woher kommt dieses eher diffuse Bild?
RA Albers: Nehmen wir an, dass ein Mensch mit Behinderung eine Pflegeeinstufung beantragt hat. Dann wird er, sofern er gesetzlich versichert ist, Besuch von einem Gutachter des MDK bekommen. Dieser wird optimaler Weise vor Ort im persönlichen Gespräch feststellen, welche Pflegeleistungen der Betreffende benötigt und dies in einem Gutachten formulieren, das wiederum die Grundlage bildet für die Berechnung der Leistungen, die die Pflegekasse künftig zahlen wird. Was der Betroffene dann mit dem Geld macht, ist ihm überlassen. Er kann Pflegesachleistungen anfordern – also zum Beispiel einen ambulanten Pflegedienst beauftragen – oder sich das Geld einfach überweisen lassen. Wenn das Pflegegeld nicht reicht, um die Pflege zu finanzieren, kann er außerdem noch zum Sozialamt gehen und weiter Unterstützung beantragen.

Der-Querschnitt.de: Woher kommen dann die Unklarheiten, wofür der MDK zuständig ist?
RA Albers: Der MDK bestimmt den Pflegegrad.* Und gleichzeitig erfasst er dabei, welche Leistungen – zum Beispiel Hilfsmittel – Sache der Krankenkassen sind und welche Leistungen Sache der Pflegekasse sind. Wenn der MDK kommt und feststellt, dass sich die Situation eines Patienten durch geeignete Hilfsmittel oder Maßnahmen (zum Beispiel eine Reha) deutlich verbessern würde, kann der MDK diese auch verordnen. Der Betroffene muss dann auf Reha gehen oder die geeigneten Hilfsmittel in Anspruch nehmen, um seine Pflegebedürftigkeit zu mindern – entsprechend bekommt er dann auch weniger Pflegegeld bewilligt. Wenn der MDK in solchen Fällen ein Hilfsmittel oder eine Maßnahme „verschreibt“, ist diese auch sofort bewilligt; man benötigt keine ärztliche Verschreibung mehr. Natürlich bleibt am Ende die Option offen, nach der Reha den Bewilligungsprozess noch einmal anzugehen. Dann muss sich aber zeigen, dass die Reha keine Verbesserung gebracht hat. Zum anderen können die gesetzlichen Krankenkassen aber auch den MDK um Hilfe bitten, wenn sie Zweifel haben, ob ein beantragtes, vom Arzt verordnetes Hilfsmittel, wie ein teurer Elektrorollstuhl, tatsächlich sinnvoll ist. Auch in solchen Fällen erstellt ein MDK-Mitarbeiter ein Gutachten.

Der-Querschnitt.de: In der Vergangenheit standen einzelne gesetzliche Krankenkassen in der Kritik, weil sie externe Gutachter zu Rate zogen. Berichtet wird von Fällen, in denen externe Gutachter ein vom MDK empfohlenes – teures – Hilfsmittel ablehnten oder von Fällen, in denen der MDK gar nicht erst gefragt wurde, sondern die Kasse direkt einen externen Berater vorbeischickte.
RA Albers: Salopp gesagt: Manche Krankenkassen haben das in der Vergangenheit versucht, aber seit ein paar Jahren ist das meiner Erfahrung nach kein Thema mehr. Ich persönlich hatte seit mehr als zwei Jahren keinen solchen Fall mehr auf dem Schreibtisch. Und meiner Einschätzung nach dürfen Krankenkassen – wenn es um die Frage geht, ob jemand ein spezielles Hilfsmittel tatsächlich braucht oder nicht – keine externen Gutachter beauftragen, sondern müssen sich an den MDK wenden. Anders ist das übrigens beim Pflegegeld: Pflegekassen dürfen durchaus externe Gutachter heranziehen, müssen dann aber drei zur Auswahl stellen. So ist es in (externer Link) Paragraph 18, SGB XI geregelt.

Der-Querschnitt.de: Auch wenn es offenbar Vergangenheit ist: Die externen Krankenkassenberater wurden im Fachjargon als „externe Hilfsmittelberater“ bezeichnet. Traf diese Bezeichnung zu?
RA Albers: Der Begriff des Hilfsmittelberaters ist nicht geschützt. Hilfsmittelberater arbeiten aber in der Regel im Sanitätshaus. Sie sorgen dafür, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln gut läuft, sie erstellen keine Gutachten.
Der-Querschnitt.de: Vielen Dank für das Interview!

*Nicht zu verwechseln mit dem Grad der Behinderung. Für dessen Feststellung, aber auch für die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises, sind die Versorgungsämter zuständig.


Weiterführende Informationen zum Thema Gutachten in den Beiträgen