Das Gesundheitssystem und seine Akteure

Im Sommer veranstaltete die KölnerKinderUni ein „Gesundheitsmonopoly“, um Schülern einen spielerischen Einblick in die Zusammenhänge des deutschen Gesundheitssystems zu geben. Eine Idee, die sicher auch Erwachsene noch herausfordern würde, denn das Gesundheitswesen ist ein verschachteltes und nicht einfach zu durchschauendes Gefüge – in dem wenig prominente Institutionen viel Gewicht haben.

Bild 107818229 Copyright Kzenon, 2013. Mit Genehmigung von Shutterstock.com

Die Bedingungen der gesundheitlichen Versorgung werden in Deutschland aus unterschiedlichen Richtungen beeinflusst und gesteuert:

  • Bund, Länder und Kommunen nehmen auf der politischen Ebene Einfluss.
  • Körperschaften und Verbände, die die gesundheitliche Versorgung organisieren und sicherstellen, bilden eine Struktur (Korporatismus) und spielen eine wichtige Rolle.
  • Interessenverbände, Unternehmen und einzelne Organisationen setzen sich gezielt für bestimmte Belange ein und versuchen das System im Sinne dieser Ziele mitzusteuern.
  • Die Mitglieder der korporatistischen und freien Organisationen und Verbände bilden die Gruppe der Individualakteure. Sie bestimmen das Angebot von Gesundheitsleistungen oder fragen diese nach.

Das Schaubild des Bundesministeriums für Gesundheit skizziert die wichtigsten Player im Überblick:

Zum Schaubild „Das Gesundheitssystem – Der Staat setzt den Rahmen“

Staatliche Stellen

Im Deutschen Bundestag fallen die Entscheidungen über alle Gesetze, die das Gesundheitswesen bestimmen. Vorbereitet werden sie im Ausschuss für Gesundheit und Soziale Sicherung.

So entstanden u. a. die Rahmenbedingungen für die Gesetzliche Krankenversicherung, geregelt im fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), für die Rentenversicherung (SGB VI) oder auch Gesetze der Arzneimittelversorgung oder Krankenhausfinanzierung. Es gibt Bundesgesetze zu besonderen medizinischen Behandlungsmöglichkeiten und Technologien, andere regeln die Strukturen bestimmter Gesundheitsberufe. „Faktisch spielt das Ministerium im Hinblick auf die staatlichen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens jedoch eindeutig die Hauptrolle: Hier wird die Gesundheitspolitik der Bundesregierung konzipiert, und hier arbeiten die Fachleute, die die Gesundheitspolitik in Gesetzes- und Verordnungstexte gießen“ (Gerlinger / Burkhardt, 2012).

Dem Ministerium zugeordnet sind:

  • die/der Beauftragte der Bundesregierung für Drogenfragen;
  • die/der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten;
  • die/der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange von Menschen mit Behinderung;
  • die/der Bundeswahlbeauftragte für die Sozialversicherungswahlen.

„Der Staat beschränkt sich in vielen Fällen auf die Verabschiedung von Rahmenvorschriften und delegiert die Kompetenz zur Konkretisierung, das heißt die inhaltliche Ausgestaltung dieser Vorschriften, an korporatistische Verbände“ (Gerlinger / Noweski, 2012).

Korporatistische Akteure

Verbände, die vom Staat unmittelbar in die Regulierung des Gesundheitswesens eingebunden sind, werden als „korporatistisch“ bezeichnet. Vertreter der Leistungserbringer (Ärzte und Krankenhäuser) und der Leistungsträger (Krankenkassen) treten zur Konkretisierung von gesetzlich geschaffenen Rahmenbedingungen in Verhandlungen ein und schließen Verträge ab. Diese fest institutionalisierten Verhandlungssysteme werden auch als „gemeinsame Selbstverwaltung“ bezeichnet. Die Stellen der gemeinsamen Selbstverwaltung bilden den korporatistischen Bereich des Gesundheitssystems.

Dazu gehören u. a.:

  • Verbände der Krankenkassen, auf Bundesebene der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)
  • Kassenärztlichen Vereinigungen
  • Krankenhausgesellschaften bzw. deren bundesweite Spitzenorganisationen

Leistungserbringer und -träger können in Deutschland eigenständiger agieren als in Ländern mit staatlichen Gesundheitssystemen und einem nationalen Gesundheitsdienst, müssen sich aber im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften bewegen.

Im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) laufen die Fäden der gemeinsamen Selbstverwaltung zusammen. Er ist das oberste Beschlussgremium der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. In diesem Gremium sollen sie zu gemeinsamen Lösungen finden. Ist das geschehen, erlässt der G-BA zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten rechtlich bindende Richtlinien zur Konkretisierung des Leistungskatalogs.

Interessenverbände und Institutionen

Interessenverbände und Einzelorganisationen bewegen sich, hierarchisch betrachtet, zusammen mit den korporatistischen Akteuren auf der Mesoebene zwischen staatlichen und individuellen Akteuren.

Das sind u. a.:

  • Bundesärztekammer und andere Ärztekammern
  • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
  • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
  • Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA)

Individualakteure

Die „Mikroebene“ besteht aus der großen Gruppe der Einzelakteure:

  • Leistungserbringende
  • Versicherer und Versicherte bzw. Patientinnen und Patienten

Als mehr oder weniger einflussreich beschreibt die Bundeszentrale für politische Bildung das Agieren durch Individualakteure, die das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und -güter bestimmen. „Hervorzuheben sind insbesondere Arzneimittelhersteller, Krankenversicherungen und Krankenhauskonzerne. (…) Demgegenüber verfügt die einzelne Patientin/der einzelne Patient aufgrund ihrer/seiner begrenzten materiellen und sonstigen Ressourcen nur über geringe wirtschaftliche und politische Macht im Gesundheitswesen“ (Gerlinger / Noweski, 2012).

 

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