Entscheidungen des Bundessozialgerichts zum Wunsch- und Wahlrecht in der Kritik

Im Mai 2013 entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel, dass Versicherte alle Kosten für eine Reha-Maßnahme selbst tragen müssen, wenn sie abweichend von der Empfehlung ihrer Versicherung eine teurere Vertragseinrichtung auswählen. Die beiden betreffenden Urteile stoßen bis heute auf Kritik, weil sie das Wunsch- und Wahlrecht Betroffener erheblich einschränken.

Bild 62647111 Copyright Palto, 2013. Mit Genehmigung von Shutterstock.com

 

„Die Entscheidungen des BSG vom 7.5.2013 für das KV-Recht (Krankenversicherungsrecht, Anm. d. Red.) halte ich für schlichtweg falsch. Dazu gibt es mittlerweile ja auch einige Aufsätze. Der Gesetzgeber wollte die Autonomie der Versicherten erhöhen und nicht beschränken“, kommentiert Fabian Walling von der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg die beiden Urteile in einer Online-Diskussion über das Wunsch- und Wahlrecht (Walling/Sonderfall Vertragseinrichtung) im Forum der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation e.V. (DVfR).

Der Teufel liegt im Detail

Nach den Entscheidungen des BSG haben Versicherte keinen Erstattungsanspruch gegen ihre gesetzliche Krankenversicherung (GKV), wenn sie eine andere als die von der GKV empfohlene zertifizierte Vertragseinrichtung gewählt haben – und zwar auch dann nicht, wenn sie bereit sind, die Differenzkosten aus eigener Tasche zu übernehmen. Wählen sie hingegen eine Klinik, die überhaupt keinen Vertrag mit ihrer Krankenversicherung (bzw. dem übergeordneten Verband) geschlossen hat, verknüpft das Gesetz eine Mehrkostenbeteiligung damit: „Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen …“ (§ 40 Abs 2 Satz 2 SGB V). Nur die Mehrkosten, müsste man angesichts der gefällten Urteile betonen. Das Problem, dass ein Versicherter die gesamten Kosten einer Reha-Maßnahme selbst tragen muss, entsteht also nach der Rechtsprechung des BSG, sofern zwischen Leistungsträger und eigenmächtig (abweichend von der GKV-Empfehlung) gewähltem -erbringer (der Reha-Klinik also) ein Versorgungsvertrag besteht, da hierfür keine Mehrkostenregelung im Gesetz verankert ist: „Der 1. Senat geht davon aus, dass eine solche Mehrkostenregelung die Ausnahme ist und deshalb – wie in § 31 Abs. 3 SGB IX für Hilfsmittel – ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sein muss. Damit wird aber in Kauf genommen, dass eine gesetzliche Regelung – §§ 9 SGB IX und § 33 SGB I (das Wunsch- und Wahlrecht, Anm. d. Red.) – in vielen Fällen völlig leer läuft“, befindet der Sozialrechtsexperte Prof. Felix Welti von der Universität Kassel im Rahmen derselben Online-Diskussion (Welti/Sonderfall Vertragseinrichtung). Er hält die beiden Urteile ebenfalls für das falsche Signal.

Ins Gegenteil verkehrt?

Es fragt sich, ob der Gesetzgeber bei der Formulierung des Gesetzes solche Spitzfindigkeiten im Auge hatte. Vielmehr ließe sich das Gesetz auch so lesen: Versicherte müssen nur dann die Mehrkosten einer rehabilitativen Behandlung tragen, wenn sie eine zertifizierte Rehabilitationsklinik aufsuchen, die über keinen Versorgungsvertrag mit dem jeweiligen Reha-Träger verfügt. Das hieße: Wählen sie eine zertifizierte Einrichtung, die einen Versorgungsvertrag hat, sind angemessene Mehrkosten von der Kasse zu tragen. Aus der Pflicht zur Übernahme von Mehrkosten in bestimmten Fällen machte das BSG stattdessen offenbar ein eingeschränktes „Recht“. Demnach ist es Versicherten verwehrt, auf eigenen Wunsch Mehrkosten zu tragen, wenn sie eine Vertragseinrichtung wählen, die nicht auf der Empfehlungsliste des Leistungsträgers steht. Diese Interpretation trägt weder dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung, noch irgendeinem offensichtlichen Interesse der Krankenkassen oder der Betroffenen – mal abgesehen von den in die Verfahren involvierten Leistungsträgern. Langfristig schwächt sie das Wunsch- und Wahlrecht.

 

 

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