Die operative Versorgung bei Querschnittlähmung

Roland Thietje ist Chirurg und Unfallchirurg im Querschnittsgelähmten Zentrum des BG-Unfallkrankenhauses Hamburg. Er weiß, welche operativen Verfahren bei einer Wirbelsäulenverletzung sinnvoll sind und dass ein geeignetes Operationsteam i. d. R. wichtiger ist als die schnellstmögliche operative Stabilisierung.

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Welche Indikationen sprechen für eine Operative Behandlung nach einer Wirbelsäulenverletzung?

Klare Beweise dafür, dass die operative Stabilisierung der Wirbelsäulenverletzung eine Verbesserung der Prognose mit sich bringt, gibt es nicht. Trotzdem sprechen eine Reihe von Argumenten dafür, die verletze Wirbelsäule operativ zu stabilisieren.  Man kann sich leicht vorstellen, dass eine verbleibende Instabilität der Wirbelsäule durch Dehnung oder Stauchung des Rückenmarkes sekundäre Schäden hervorrufen können. Dies würde sich klinisch vor allem in einem höheren Lähmungsniveau als vorher zeigen.  Die Vermeidung einer weitergehenden Rückenmarkschädigung ist also ein gewichtiges Argument für die operative Stabilisierung. Ein Patient mit stabilisierter Wirbelsäule lässt sich auch regelhaft besser mobilisieren. Auf diese Weise unterstützt die Operation die Vermeidung typischer Probleme Querschnittgelähmter, die nicht direkt das Rückenmark treffen. Dies gilt insbesondere für die Vermeidung von Lungenentzündungen, Druckstellen und Kontrakturen.

Gibt es sinnvolle operative Verfahren an der Wirbelsäule, wenn die Verletzung schon einige Zeit zurückliegt?

Die verzögerte operative  Versorgung einer Wirbelsäulenverletzung erfolgt nicht selten. Ein typischer Grund hierfür ist der verzögerte Nachweis einer Instabilität aufgrund einer reinen Verletzung der Bänder und/ oder  Bandscheiben. Derartige Verletzungen entziehen sich häufig der Röntgen- oder CT-Diagnostik, sodass sich der entscheidende Hinweis auf ein solches Verletzungsmuster erst im MRT ergibt. Auch gibt es Erkrankungs- und Verletzungsmuster, bei denen die Wirbelsäulenverletzung im Vergleich zu unmittelbar lebensbedrohlichen Situation hintan stehen. Manchmal sind Patienten in einem derart schlechten Allgemeinzustand, dass sich die unmittelbare Durchführung einer Narkose verbietet und eine vorübergehende Ruhigstellung der Wirbelsäule z.B. mit einer Halskrawatte durchgeführt werden muss. Schließlich kann sich eine bereits durchgeführte operative Wirbelsäulenversorgung als qualitativ so schlecht erweisen, dass man mit Verzögerung nachoperieren muss, um das Eintreten weiterer Schäden wie eine neurologische Verschlechterung oder die Zunahme einer Fehlstellung der Wirbelsäulezu verhindern.

Kann diese Operation in jedem Krankenhaus erfolgen?

Vor 25 Jahren steckte die operative Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen noch weitgehend in den Kinderschuhen. Seinerzeit wurden die Patienten z.T. über weite Strecken in Krankenhäuser mit erfahrenen Wirbelsäulenchirurgen transportiert. Heute ist die Situation gänzlich anders. In nahezu jedem kleinen Krankenhaus werden wirbelsäulenchirurgische Abteilungen aufgebaut. Diese Entwicklung beruht jedoch nicht primär auf der Not einer verbesserten Patientenversorgung, sondern verfolgt vielmehr den Zweck, mit wirtschaftlich attraktiven  Wahleingriffen die Erlössituation der Häuser zu bessern.  Da die Anzahl der Wirbelsäulenverletzten in den letzten Jahren konstant oder sogar sinkend gewesen ist, wird bei Vermehrung der anbietenden Häuser die Erfahrung der einzelnen Chirurgen nicht größer werden können. Dies birgt die Gefahr von Qualitätseinbußen in der Versorgung, insbesondere wenn nachts oder am Wochenende nur ein Bereitschaftsdienst vorhanden ist. So gesehen spricht vieles dafür, die operative Stabilisierung in einem Krankenhaus mit hoher fachlicher Expertise durchführen zu lassen.

Wie wichtig ist die Versorgung am Unfallort?

Am Unfallort geht es zunächst darum, zu erkennen und daran zu denken, dass eine Wirbelsäulenverletzung vorliegt. Hieraus ergibt sich dann die Notwendigkeit, dafür Sorge zu tragen, dass bei Bergung und Transport keine zusätzlichen Schäden auftreten, z.B. durch Anlage eines stiff-necks und Verwenden einer Schaufeltrage.

Spielt die Zeit eine Rolle d.h. wie schnell sollte operiert werden?

Aus den vorliegenden Untersuchungen gibt es keine belastbaren Daten, die beweisen würden, dass eine schnellstmögliche operative Stabilisierung der Halswirbelsäule wesentlichen Einfluss auf das Ausheilungsergebnis hat. Daher sollte der Schwerpunkt weniger auf die schnellst mögliche Versorgung als auf die hochwertigste Versorgung gelegt werden. Diese wird aus nachvollziehbaren Gründen dort erfolgen, wo die größte Erfahrung ist. Vor allem nachts  bietet es sich manches Mal an, den Patienten solange mit äußerlicher Stabilisierung zu versorgen, bis ein geeignetes OP-Team vorhanden ist.

Mindestens genauso wichtig ist der Hinweis, dass jede Wirbelsäulenverletzung mit Querschnittlähmung in ein Querschnittgelähmten-Zentrum gehört. Nur dort existiert die Expertise auf medizinischem, therapeutischem und pflegerischem Fachgebiet, die erforderlich ist, um ein optimales Ergebnis zu erreichen.

Welches sind die gängigen Operationsverfahren zur Stabilisierung einer Wirbelsäule nach einer Fraktur? Gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen bei Para- oder Tetraplegie?

In der Anfangszeit wurden Halswirbelsäulen weit überwiegend von vorne verplattet und Brust- bzw. Lendenwirbelsäulen von hinten mit einem Fixateursystem stabilisiert. Heute richtet  sich die Auswahl der Stabilisierungsverfahren nach Lokalisation und Ausmaß der Schädigung. Je langstreckiger und instabiler die Situation ist, desto mehr Wirbelkörper werden stabilisiert. Zunehmend häufig erfolgen auch Versorgungen von vorn und hinten. Hier ist die Wissenschaft aber im Fluss. Klar ist jedoch, dass häufig Versorgungstechniken gewählt werden, die bezogen auf den Verletzungsgrad deutlich überzogen sind. Prinzipiell sollte zur Vermeidung von Problemen im Anschlussbereich oberhalb oder unterhalb der Osteosynthese nach dem Motto „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ gehandelt werden.

Wie lange dauert eine Wirbelsäulen-Operation bei komplikationslosem Verlauf?

Die Dauer einer Wirbelsäulenoperation hängt von der Lokalisation der Verletzung, von den anatomischen Umständen, vom Ausmaß der erforderlichen Stabilisierung und von der Erfahrung des OP-Teams ab. Beispielhaft lässt sich sagen, dass die Stabilisierung einer einfachen Halswirbelsäulenverletzung etwa 90 Minuten dauert.

Bleibt das Implantat zur Stabilisierung der Wirbelsäule im Rücken oder muss dies nach einer gewissen Zeit wieder entfernt werden?

Früher wurden regelhaft Materialentfernungen durchgeführt. Heute weiß man, dass die Patienten im Durchschnitt nicht von einer Materialentfernung profitieren, zumal bei Operationen durch Narbengewebe auch die Gefahr neuerlicher Gewebeschädigung besteht.

Welche Materialien werden verwendet? Gibt es Unterschiede und nach welchen Kriterien werden sie als im Einzelfall passend ausgewählt?

Während in der Anfangsphase Edelstahl zur Wirbelsäulenstabilisierung verwendet wurde kommt heute regelhaft Titan zur Anwendung. Titan hat den Vorteil einer hervorragenden Gewebeverträglichkeit, darüber hinaus ist es MRT-fest, so dass bei etwaig erforderlichen MRT Untersuchungen die Bildqualität weniger eingeschränkt ist als bei Verwendung anderer Materialien. Als Ersatz für Knochenmaterial gibt es eine Vielzahl von künstlichen Stoffen, die zum Teil vom Körper abgebaut und z.T. vom Körper eingebaut werden. Nach wie vor kommt auch Körper eigener Knochen zum Einsatz, der meist vom Beckenkamm entnommen wird. Die Auswahl der Materialien wird von der konkreten medizinischen Situation, aber auch von der eigenen Erfahrung und vom Verkaufsgeschick der Industrie bestimmt.

Nach welchem Zeitraum darf die Wirbelsäule nach der Operation wieder belastet werden und der Betroffene in den Rollstuhl gesetzt werden?

Diese Frage kann man allgemeingültig nur dahingehend beantworten, als dass es Aufgabe des Operateurs ist, hierzu Stellung zu nehmen.

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