Medizinische Fußpflege als Kassenleistung

Nach geltender Heilmittelrichtlinie ist eine podologische Behandlung keine Kassenleistung, ausgenommen es handelt sich um ein „diabetisches Fußsyndrom“. In einem Rechtsstreit vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen (AZ L 16/1 KR 391/13) erkannte eine gesetzliche Krankenkasse nun einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine podologische Behandlung bei Spina bifida an.

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„Die Krankenkasse hat in Anbetracht des eindeutigen Sachverständigengutachtens offensichtlich erwartet, dass das LSG zugunsten des Klägers entscheiden würde“, vermutet der Rechtsanwalt des Klägers, der Fachanwalt für Sozialrecht Christian Au.

Nachdem die erste Instanz, das Sozialgericht Stade, zunächst im Sinne der Heilmittelrichtlinie* eine Klage auf Kostenerstattung ablehnend beschieden hatte, wurde im Rahmen des Berufungsverfahrens ein Sachverständigengutachten erstellt.

„Eindeutige Indikation“

Die unabhängige Gutachterin stellte fest, „dass die Indikation für eine regelmäßige podologische Behandlung beim Kläger aus medizinischer Sicht mindestens so eindeutig vorliege wie bei Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom. Eigentlich sei die Indikation bei dem komplett auf die Verwendung eines Rollstuhls angewiesenen Kläger aufgrund der aufgehobenen Sensibilität der Füße und einer infolge mangelhafter Durchblutung bestehenden Wundheilungsstörung an den Füßen sogar stärker gegeben, als bei Versicherten mit einem diabetischen Fußsyndrom“ (aus der Pressemitteilung der Kanzlei Christian Au).

Kein Urteil

Die Versicherung erkannte den Anspruch in vollem Umfang an, bevor es zu einem Urteil kam. „Die Krankenkasse hat in Anbetracht des eindeutigen Sachverständigengutachtens offensichtlich erwartet, dass das LSG zugunsten des Klägers entscheiden würde. Damit wäre es das erste positive Urteil in einem Berufungsverfahren betreffend eine podologische Dauerbehandlung für einen Kläger mit Spina bifida gewesen und hätte zumindest für den von dieser Behinderung betroffenen Personenkreis eine richtungsweise Wende in vergleichbaren Rechtsstreiten herbeiführen können“, so Au. Er bedauere, dass Betroffene nun weiter im Einzelfall für ihr Recht kämpfen müssten. Die Änderung der Heilmittelrichtlinie hält er für überfällig.

Zur Verbindlichkeit von Richtlinien

In ihrem Fachbeitrag „Regelungen und ihre Rechtsverbindlichkeit“ auf Reha-Recht.de beschäftigt sich die Expertin für Arbeitsrecht und Sozialrecht, Prof. Katja Nebe, mit der Verbindlichkeit von „untergesetzlichen Regelwerken“, wie z. B. Richtlinien. In einigen Fällen habe der Gesetzgeber deren rechtliche Verbindlichkeit ausdrücklich angeordnet. „Allerdings muss im Einzelfall immer geprüft werden, ob wegen individueller Besonderheiten Abweichungen notwendig sind. In keinem Fall kann die Anwendung einer untergesetzlichen Regelung einen gesetzlich geregelten Anspruch verkürzen“ (Nebe, 2011).

Medizinisch notwendige Leistungen durchsetzen

Oben genanntes Verfahren bestätigt dies im Ergebnis und zeigt, dass es sich in begründeten Fällen lohnen kann, den Anspruch auf eine medizinisch notwendige Leistung auch dann geltend zu machen, wenn eine untergesetzliche Regelung dagegen spricht.

Weitere Informationen

Zur Pressemitteilung auf der Facebookseite von Christian Au

Siehe auch: Verfahren vor dem Sozialgericht

*Die Heilmittelrichtlinie von 2011 erfuhr 2017 eine Änderung. Es blieb allerdings dabei, dass lediglich die Indikation Diabetisches Fußsyndrom dem Heilmittel Podologie zugeordnet wird.

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