Blasensteine als Komplikation bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen

Harnsteine können im gesamten Harntrakt auftreten. Während Nieren- und Harnleitersteine in der Regel andere Ursachen haben, ist die Entstehung von Blasensteinen häufig in Verbindung mit Blasenentleerungsstörungen zu sehen.

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Ein Blasenstein entsteht, wenn bestimmte Salze im Urin auskristallisieren, also sich absetzen, und ein Kristall bilden. Das kommt vor, wenn das betreffende Salz in zu hoher Konzentration im Urin auftritt und dadurch nicht mehr löslich ist. Entsteht ein festes Kristall, können sich darauf immer mehr Salzschichten ablagern. Das Gebilde wächst.

Bis zu 80 % der Steine im gesamten Harntrakt werden im Normalfall spontan auf natürliche Weise ausgeschieden und verursachen keine Beschwerden. Ein Harnsteinleiden (Urolithiasis) entsteht meist erst, wenn Steine so groß sind, dass sie nicht mehr ausgeschieden werden können und/oder die Urinausscheidung blockieren. Es gibt auch frei liegende Steine, die den Harnabfluss nicht behindern und die daher nicht bemerkt werden.

Je nach Art des Salzes unterscheiden Experten:

  • Kalziumoxalatsteine (75 Prozent aller Harnsteine)
  • Struvit-Steine“ aus Magnesium-Ammonium-Phosphat
  • Harnsäuresteine
  • Kalziumphosphatsteine
  • Zystinsteine (selten)
  • Xanthinsteine (selten)

Nur die kalziumreichen Steine können auf einem Röntgenbild erkannt werden.

„Die Gefahren, die von Konkrementen in den oberen Harnwegen (Nierenbeckenkelchsystem und Harnleiter) ausgehen, sind ungleich größer als bei Konkrementen in der Blase, da erstere durch Verlegung von Nierenkelchen, Nierenbecken und Harnleiter zu Harnstau, Koliken und bei Infektionen zu Urosepsis führen können“ (Zäch/Koch, 2006).

Symptome

Kann Urin nicht mehr ungehindert abfließen, weil ein Stein den Blasenausgang teilweise versperrt, können die möglichen Beschwerden massiv sein:

  • Kolikartige Unterbauchschmerzen
  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Blut im Urin durch Verletzung der Schleimhaut
  • Ständiger Harndrang, verbunden mit geringen Ausscheidungsmengen
  • Übelkeit oder Erbrechen als Folge der Schmerzen
  • Fieber

Bei einer Störung der Schmerzempfindung fallen u. U. einige dieser Anzeichen weg. Daher könnten bei einer Querschnittlähmung auch Steine in den oberen Harnwegen trotz Stauung längere Zeit unentdeckt bleiben, schreiben Zäch und Koch (2006) und weisen auf vegetative Anzeichen hin, die statt Schmerzen auftreten können:

  • Schweißausbrüche
  • Blutdruckkrisen
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen

Ein Urinstau kann bei einer Lähmungshöhe oberhalb von Th6/Th7 zu einer lebensgefährlichen Autonomen Dysreflexie führen. In solchen Fällen muss sofort durch Urinableitung reagiert und eine Therapie durch den Facharzt eingeleitet werden. Die Alarmsignale Blut im Urin oder Fieber in Kombination mit einer Harnwegsinfektion sind ebenfalls ohne Schmerzempfinden wahrnehmbar und müssen umgehend ärztlich behandelt werden.

Siehe auch: Was geschieht bei einer Autonomen Dysreflexie?

Ursachen

Zäch und Koch (2006) nennen folgende Faktoren, die zur Entstehung von Harnsteinen beitragen können:

  • Restharn
  • Harnwegsinfektionen
  • Veränderung der Zusammensetzung des Urins
  • Geringe Urinproduktion
  • Harntransportstörungen in den oberen Harnwegen

„Bei einer Harnwegsinfektion können die Bakterien die chemische Zusammensetzung des Harns verändern und das Risiko für eine Ausfällung bestimmter Substanzen steigern. So wird die Entstehung der aus Magnesiumammoniumphosphat bestehenden Steine auf Harnwegsinfektionen mit bestimmten Bakterien zurückgeführt“ (Matzik, 2016).

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für Blasensteine gelten Fremdkörper in der Blase, wie beispielsweise ein Dauerkatheter. Bakterien haften besonders leicht daran, können nicht mehr so gut ausgeschwemmt werden und und so einen Harnwegsinfekt auslösen. Ein Infekt wiederum erhöht das Risiko für Blasensteine. Nach einer Langzeitstudie am Schweizer Paraplegiker Zentrum in Nottwil (zwischen 2004 und 2012) spielt die Art des Blasenmanagements bei Menschen mit Querschnittlähmung eine wichtige Rolle in Bezug auf die Steinbildung. Dauerkathetern wird dabei das höchste Risiko für die Entwicklung von Blasensteinen zugeschrieben. Die Anwendung von Dauerkathetern sei daher möglichst zu vermeiden (Pannek et al. 2014).

Weitere Risikofaktoren für Blasensteine sind:

  • zu geringe Flüssigkeitsaufnahme (konzentrierter Urin)
  • einseitige Diät mit zu viel Fleisch- und Milchprodukten
  • erhöhte Zufuhr von Vitamin D3 oder Magnesium
  • Mangel an Vitamin B6 und Vitamin A
  • Osteoporose mit einer vermehrten Kalziumfreisetzung aus den Knochen in das Blut
  • erhöhter Kalziumspiegel im Blut bei Nebenschilddrüsenüberfunktion
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Röntgenbild eines Blasensteins

Diagnostik

Bei Beschwerden ist ein Neuro-Urloge aufzusuchen (siehe auch: Neuro-Urologe finden).

Im Labor kann der Urin auf Kristalle, Blut und Bakterien untersucht werden. Zusätzlich wird in der Regel eine Blutprobe entnommen, mit der die Nierenfunktion abgeschätzt und der Harnsäurewert bestimmt werden kann.

Während eine Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung (Sonografie) nur bestimmte Harnsteine sichtbar macht, werden bei einer Computertomografie (CT) alle Steinarten und ein eventueller Harnstau erkannt.

Eine Alternative hierzu wäre eine Blasenspiegelung (Zystoskopie), die den Vorteil hat, dass kleinere Steine sofort entfernt und mögliche andere Ursachen besser erkannt werden können. Sie kann jedoch nur die Auffälligkeiten in der Blase aufzeigen, der weitere Harntrakt bleibt unberührt. Bei der Blasenspiegelung von Erwachsenen reicht meist eine örtliche Betäubung aus, sodass Patienten am selben Tag oder innerhalb der nächsten zwei bis drei Tage wieder nach Hause gehen können.

Therapie

Der Stein muss weg, so viel ist sicher. Auch symptomlose Blasensteine, die zufällig beim Ultraschall entdeckt werden, sollten behandelt werden. Sie können im Laufe der Zeit wachsen und dann Beschwerden verursachen. Außerdem: „Steine bieten Bakterien einen guten Schutz vor Antibiotika. Eine erfolgreiche Infektbehandlung ist bei verbleibendem Stein nicht möglich“ (Wenig, Burgdörfer, 2012).

Übergangsweise kann bei einem Stein, der den Harnleiter verstopft, das Anlegen einer Harnleiterschiene nötig werden, um die Nierenfunktion der betroffenen Seite zu schonen: Ein dünner Kunststoffschlauch wird im Rahmen einer Blasenspiegelung über die Harnleiteröffnung in die Nieren vorgeschoben wird und überbrückt die durch den Stein hervorgerufenen Engstelle (Tiemann, 2016).

Ausschwemmung

Nicht immer bedeutet das, dass ein Stein aktiv entfernt werden muss. Die meisten kleinen Harnsteine (≤ 5mm) schwemmt der Körper von selbst aus. Medikamente können diese Ausschwemmung erleichtern. Ist allerdings der Urinabgang vor allem über den intermittierenden Katheterismus möglich, kann das den Spontanabgang erschweren. Diese ist dann nur bei sehr kleinen Steinen möglich oder über Alternativen zum IK.

Zur Zerkleinerung von Harnsteinen kennt die Urologie unterschiedliche Wege:

  • Der Stein wird während einer Blasenspiegelung mit einer Zange zerkleinert.
  • Er wird mittels Stoßwellentherapie (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie , ESWL) in Bröckchen zerlegt.
  • Er wird über eine chemische Reaktion aufgelöst oder verkleinert (Chemolitholyse). – Ein Verfahren, das meist nur bei Harnsäuresteinen funktioniert.

Setzt man in der Behandlung auf die Ausschwemmung, ist es wichtig, besonders viel zu trinken. Patienten mit einer gelähmten Blase werden vom Weg, den entsprechend kleine Steine durch die Harnröhre nehmen, nichts mitbekommen. Im Normalfall kann das mitunter starke Schmerzen verursachen. Dennoch sollten Patienten mit einer Blasenlähmung besonders auf Anzeichen achten, die auf eine Verletzung der Harnröhre hindeuten, da einige scharfe Steine die Harnröhre beschädigen können.

Sind die Bröckchen so klein, dass sie durch ein Katheterauge passen, ist der Abgang ungefährlich, da der Katheter die Harnröhre vor scharfen Kanten schützt. Allenfalls könnte das Objekt den Katheter verstopfen, der dann ersetzt werden muss.

Minimalinvasive Verfahren

  • Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL): Der Nierenstein wird von außen durch die Haut punktiert und dann unter video-endoskopischer Sicht mit einem Laser zerkleinert. Der Urologe kann die Trümmer dann absaugen. „Nachteilig ist eine im Vergleich zu den anderen Therapieverfahren erhöhte Blutungsneigung und das Risiko einer Verletzung von Nachbarorganen. Harnleitersteine können mit dieser Methode nicht behandelt werden“ (Tiemann, 2016).
  • Ureterorenoskopie (URS): Bei der Harnleiterspiegelung wird ein Endoskop durch die Harnröhre in den Harnleiter eingeführt und kann bis in das Nierenbecken vorgeschoben werden. Über einen speziellen Arbeitskanal lassen sich ggf. unterschiedliche Instrumente zur Zertrümmerung und Entfernung von Harnleitersteinen einführen. Das Verfahren eignet sich auch bei kleinen Nierensteinen zur Zertrümmerung oder Entfernung. Es besteht das Risiko einer Beschädigung des Harnleiters oder der Harnröhre.

Offener Eingriff

„Eine offene Operationsmethode wird heute nur noch in sehr seltenen Fällen angewandt. Sie ist zum Beispiel notwendig, wenn der Arzt bei der Blasenspiegelung mit dem Endoskop nicht in die Blase gelangt, weil der Stein oder eine andere Struktur die Harnröhre oder den Eingang zur Blase blockieren. Beispielsweise können Tumoren im Computertomografie-Bild manchmal ebenfalls wie Harnsteine aussehen. Tumoren erfordern aber grundsätzlich eine vollkommen andere Behandlungsmethode, sodass man im Zweifelsfall eher offen operiert“ (Matzik, 2016).

Nachsorge

Harnsteine gehören zu den Krankheiten, die gerne wiederkommen. Insbesondere bei hohen Harnsteinen, Nierenbecken und Kelchsteinen kann es nach Zertrümmerung durch Stoßwellen zu Steinresten kommen, die die Basis für neue Steine bilden. Daher sollten Menschen, die schon mal welche hatten, das Risiko möglichst senken, indem sie

  • sich regelmäßig bewegen,
  • auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit wenig tierischen Eiweißen achten,
  • Übergewicht abbauen,
  • purin-und oxalsäurehaltige Lebensmittel wie Fleisch (vor allem Innereien), Fisch und Meeresfrüchte, Hülsenfrüchte (Bohnen, Linsen, Erbsen), schwarzen Tee und Kaffee, Rhabarber, Spinat und Mangold in nur geringen Mengen essen bzw. trinken,
  • mindestens so viel trinken, dass die tägliche Urinausscheidung 2 bis 2,5 l beträgt. Empfohlen werden vor allem harnneutrale Getränke wie Früchte-, Kräuter-, Nieren- oder Blasentee, mineralstoffarme Mineralwasser und verdünnte Fruchtsäfte.

Bei immobilen Patienten empfehlen Zäch und Koch (2006) Lagewechsel, um prophylaktisch kleine Kristalle aus den Nierenkelchen zu mobilisieren, sowie Medikamente.

„Unbedingt zu beachten ist, dass bei kalziumhaltigen Steinen eine kalziumarme Diät nicht sinnvoll ist“ (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, 2016).

Eine sichere Methode, um Blasensteine zu vermeiden, gibt es nicht. „Bei etwa einem Viertel der Patienten bilden sich immer wieder Harnsteine. Für diese Hochrisikogruppe ist eine spezielle Stoffwechseluntersuchung sinnvoll. Denn ein maßgeschneidertes Vorbeugungskonzept mit individuellen Trink- und Ernährungsempfehlungen, eventuell ergänzt durch Medikamente kann helfen, die Bildung weiterer Steine zu verhindern und die Nierenfunktion zu schützen“ (Pfab, 2016).

Für Fachkräfte

Unter Federführung des Urologen Dr. Stephan Meessen ist am Klinikum Saarbrücken eine Leitlinie zur Metaphylaxe von Harnsteinen erschienen, die genau erklärt, wie die Nachsorge je nach Stein am besten aussehen sollte. Sie umfasst Ernährungsempfehlungen, aber auch solche zur Medikation.

 

 

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