Patientenverfügung

Wir planen und gestalten unser ganzes Leben. Nur an den eignen Tod wagen wir kaum zu denken. Dabei ist auch eine Patientenverfügung ein Stück Selbstbestimmung.

 

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Ärzte sind verpflichtet, Menschen zu retten und Leben zu erhalten. Solange Patienten selbst über medizinische Maßnahmen entscheiden können, dürfen Ärzte sie nur behandeln, wenn sie in die Behandlung zuvor eingewilligt haben. Dies wurde mit dem Patientenrechtegesetz so festgelegt (§ 630d des Bürgerlichen Gesetzbuchs BGB).

Mit der Patientenverfügung hat der Gesetzgeber allen Volljährigen ein Instrument an die Hand gegeben, mit dem sie vorsorglich für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit bestimmen können, ob und inwieweit sie in eine ärztliche Behandlung oder pflegerische Begleitung einwilligen oder diese ablehnen. „Eine Patientenverfügung ist für alle Beteiligten (z.B. Betreuer, Bevollmächtigte, Ärzte, Pflegepersonal, Gerichte) verbindlich, soweit sie Ihren Willen für eine konkrete Behandlungssituation klar erkennbar zum Ausdruck bringt“ (Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, 2016).

Entscheidungen, die Information und Zeit brauchen

Der medizinische Fortschritt macht es möglich, dass wir atmen, obwohl unser Körper gar nicht mehr atmen kann, dass wir Nährstoffe und Flüssigkeit aufnehmen ohne zu essen oder zu trinken. Ob und wie lange bzw. unter welchen Bedingungen diese Möglichkeiten für mich selbst infrage kommen, ist schwer zu beantworten. Ich kann ja nicht wissen, wie es mir in der konkreten Situation geht. Es lässt sich nur vermuten. Darauf muss ich mich einlassen, wenn ich eine Patientenverfügung erstelle und unterschreibe. Niemand muss das tun. Dennoch kann es Menschen erleichtern, ihren Willen schriftlich für den Fall der Fälle festgelegt zu haben und wichtige Entscheidungen nicht Dritten zu überlassen.

Das erfordert allerdings, sich in Situationen zu denken, in die eigentlich niemand kommen will. Für eine solche Situation im Voraus das für sich Beste zu bestimmen, erfordert Wissen und Kraft. Denn eine Patientenverfügung geht ins Detail. Das muss sie auch, wenn sie wirksame und unmissverständliche Aussagen treffen will. Deshalb sollte man sich Zeit und unbedingt Beratung in Anspruch nehmen.

Dieser Beitrag will Bedeutung und Stolpersteine einer Patientenverfügung aufzeigen. Für konkrete Formulierungshilfen wird hier auf weiterführende Quellen verwiesen, die nicht als Empfehlung zu verstehen sind, sondern als (ungeprüfte) Informationsquelle.

Formular, Textbausteine, individueller Text

Im Netz kursieren zahlreiche Formulare und Hilfen, um eine Patientenverfügung zu verfassen. Wichtig ist, dass möglichst keine Fragen offen bleiben. Deshalb unterstützt u. a. das Bundesjustizministerium Menschen, die eine Patientenverfügung verfassen wollen, mit Textbausteinen.

Patientenverfügung – Leiden – Krankheit – Sterben – Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin?“,  Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (BMJV, 2016)

Ziel ist, dass Verfasser eine individuelle Verfügung erstellen können, d. h. der Textbaustein kann, muss aber nicht wie vorgeschlagen übernommen werden. Das BMJV rät klar ab von Formulierungen wie: „Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung aller vernünftigen Mittel und Möglichkeiten.“ Das klingt zwar erstmal beruhigend – es sage aber nichts darüber aus, was für den Betroffenen etwa ein „erträgliches Leben“ sei, so das BMJV. Solche Unklarheiten können Beteiligte später ratlos machen und führen eher nicht dazu, dass ein konkreter Wille eindeutig erkennbar ist.

Die Patientenverfügung ist weder an ein Formular noch an bestimmte Textvorgaben gebunden. Vielmehr steht es Personen offen, ihre persönlichen Wünsche frei zum Ausdruck zu bringen. Jede Formulierungshilfe dient dabei der Orientierung. Damit es nicht zu Widersprüchen oder Unklarheiten kommt, sollte die Patientenverfügung am besten mit einem Arzt besprochen werden, der auch die dabei auftretenden Fragen beatworten kann. „Im Gespräch zwischen Arzt und Patient treffen zwei ‚Experten‘ aufeinander: hier der Arzt mit seinem medizinischen Fachwissen, dort der Patient, der am besten über sein eigenes Leben, seine Ziele, Wünsche und Wertvorstellungen Auskunft geben kann. Beide, Arzt und Patient, müssen gemeinsam herausfinden, wie die angemessene weitere Behandlung aussieht“, beschreibt es das Zentrum für Ethik in der Medizin in Frankfurt am Main (ZEM, 2016).

Vorsorgevollmacht

Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht werden oft in einem Atemzug genannt. Die Patientenverfügung soll den eigenen Willen direkt an den Arzt und andere Beteiligte übermitteln, wenn ein Mensch gesundheitlich dazu nicht mehr in der Lage ist. Mit einer Vorsorgevollmacht hingegen ermächtigt der Aussteller eine Person seiner Wahl dazu, in Gesundheitsfragen für ihn zu entscheiden. Denn im deutschen Recht gibt es keine automatische Stellvertreterposition, d.h. nicht einmal Eheleute, Kinder oder Geschwister dürfen in Gesundheitsfragen für einander entscheiden. Kommt es durch einen Unfall oder eine schwere Erkrankung zum Verlust von Entscheidungsfähigkeit, muss ein Amtsgericht eine Betreuungsperson einsetzen. Dies kann dann auch ein Familienmitglied sein.

Eine Vorsorgevollmacht kann diesen Weg überflüssig machen und sollte immer mit Kenntnis und Einverständnis des potenziell Bevollmächtigten erstellt werden – auch wenn es schwer fällt, darüber zu sprechen. In Kombination mit einer umfassenden und aussagekräftigen Patientenverfügung ist es für den Bevollmächtigten leichter, die Verantwortung zu übernehmen, denn dann obliegt ihm vor allem die Aufgabe, die Patientenverfügung weiterzuleiten und für die Umsetzung der darin formulierten Angaben zu sorgen. Rechtlich ist auch der Bevollmächtigte an die Verfügung gebunden und darf seine Wünsche nicht über die des Patientenwillens setzen (§ 1901a Absatz 2 BGB). Daher sollte der Bevollmächtigte auch die entsprechende Patientenverfügung und ihre Inhalte kennen.

Aufbau einer Patientenverfügung

Der nachfolgende Strukturvorschlag entstammt der Broschüre „Patientenverfügung – Leiden – Krankheit – Sterben – Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin?“ des Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz (BMJV, 2016). Die mit Sternchen* gekennzeichneten Punkte sind notwendige Bestandteile, alle anderen werden als ergänzend empfohlen.

  • Eingangsformel*
  • Situationen, für die die Patientenverfügung gelten soll*
  • Festlegungen zu ärztlichen/pflegerischen Maßnahmen*
  • Wünsche zu Ort und Begleitung
  • Aussagen zur Verbindlichkeit
  • Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen
  • Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung
  • Organspende
  • Schlussformel*
  • Schlussbemerkungen
  • Datum, Unterschrift*
  • Aktualisierung(en), Datum, Unterschrift
  • Anhang: Wertvorstellungen

Der Aufbau nach Empfehlung des BMJV folgt dem Schema:

  • A Situationen, für die die Patientenverfügung gelten soll
  • B Festlegung zu ärztlichen/pflegerischen Maßnahmen.

Dabei heißt es: „In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich …“ (A A A – B B B …)

Verfasser haben aber natürlich auch die Möglichkeit, für jede Situation separat festzulegen, welche Maßnahmen ergriffen bzw. unterlassen werden sollen (A: B B B; A: B B B; A: B B B)

Schwere Erkrankungen

Liegt bereits eine schwere Erkrankung vor, empfiehlt es sich, die Patientenverfügung vor allem auf die konkrete Krankheitssituation zu beziehen.

In dieser Situation kann der behandelnde Arzt Krankheitsverlauf, mögliche Komplikationen und Behandlungsmöglichkeiten am besten einschätzen. Auch die aktuelle Medikation sowie spezielle Behandlungswünsche zu bereits vorliegenden Beschwerden sollten dann in einer Patientenverfügung eine Rolle spielen.

Eingangsformel

Aus der Eingangsformel geht der Verfasser mit Namen, Geburtsdatum und Anschrift hervor, z. B.:

Für den Fall, dass ich (Name, Geburtsdatum, Anschrift) meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, bestimme ich:

Exemplarische Situationen

Situationen, in denen eine Patientenverfügung relevant werden kann, betreffen z. B.

  • den Sterbeprozess;
  • das Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit (auch dann, wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist);
  • Direkte Gehirnschädigung (z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung) oder indirekte Gehirnschädigung (z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen) mit Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten;
  • weit fortgeschrittene Demenzerkrankung oder andere Hirnabbauprozesse, die dazu führen, dass auch mit ausdauernder Hilfestellung, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise nicht mehr aufgenommen werden können.

Verfasser können auch eine eigene Beschreibung der Anwendungssituation einfügen. Es sollten dabei nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können. Die oben genannten Stichworte reichen als Angabe nicht aus! Konkrete Formulierungsvorschläge finden sich z.B. in der Broschüre „Patientenverfügung – Leiden – Krankheit – Sterben – Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin?“ des Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz (BMJV, 2016).

Ärztliche/pflegerische Maßnahmen

  • Lebenserhaltende Maßnahmen
  • Schmerz- und Symptombehandlung
  • Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
  • Wiederbelebung
  • Künstliche Beatmung
  • Dialyse
  • Antibiotika
  • Gabe von Blut oder Blutbestandteilen

Für alle Maßnahmen ist exakt zu definieren, wann und ggf. wie und ggf. wie lange sie eingesetzt werden sollen.

Zeiträume

Der Humanistische Verband Deutschlands (HVD) beachtet in seiner Standard-Patientenverfügung z. B. auch die Angabe von Zeiträumen:

„Wenn ich in Folge einer schweren Gehirnschädigung keine Einsichten mehr gewinnen kann und (i. d. R. sprachlich) mit Menschen nicht mehr in Kontakt treten kann, soll das Warten auf wesentliche Besserung beschränkt werden auf ca./wenige/maximal XX Woche(n)/Monat(e)“ (HVD, 2016).

Ort und Begleitung

Die Bestimmung von Ort und Begleitung sollte mit Menschen, die von dieser Entscheidung mitbetroffen sind, besprochen werden.

Zur Auswahl stehen meist folgende Orte:

  • die vertraute Umgebung (zu Hause)
  • Krankenhaus
  • Hospiz
  • ein anderer Ort, an dem die gewünschte Versorgung gewährleistet ist

Verfassern einer Patientenverfügung bleibt es unbenommen diese Möglichkeiten zu kombinieren und z.B. zu definieren, dass sie erst bei Komplikationen in ein Krankenhaus verlegt werden möchten.

Die Begleitung am Lebensende kann z.B. durch einen bestimmten Palliativdienst, Kirchenvertreter, Familienangehörige, Ärzte oder andere gewünscht werden. Hierbei werden Wertvorstellungen relevant, die auch in vielen Formularen abgefragt werden. Diese können auch separat verfasst und einer Verfügung beigelegt werden.

Verbindlichkeit

Aussagen zur Verbindlichkeit können zuvor formulierte Bestimmungen relativieren bzw. gewisse Ermessenspielräume gewähren:

„Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behandlungsteam/mein(e) Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen“ (BMJV, 2016).

Es können auch Personen benannt werden, die das letzte Wort bei solchen Ermessensentscheidungen haben.

Hinweise auf weitere Verfügungen und Erläuterungen zur Patientenverfügung

Alle relevanten Dokumente sollten benannt und ihr Ort festgehalten sein, damit sie nicht übersehen oder übergangen werden. Die wichtigsten Aussagen, z.B. Name, Anschrift und Telefon eines Bevollmächtigten, sollten in der Patientenverfügung ausdrücklich genannt werden. Selbst wenn bestimmte Dokumente einer Patientenverfügung beiliegen, ist es ratsam, diese noch einmal zu benennen.

Organspende

Im Falle eines Hirntods kann in einer Patientenverfügung genau bestimmt werden, ob und welche Organe man spenden möchte bzw. welche nicht.

Schlussformel

Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

Schlussbemerkungen, Information, Aufklärung

Die Versicherung, man sei „im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte“ und habe die Patientenverfügung ohne Druck erstellt, kann untermauert werden, indem ein Notar dies bestätigt oder ein beratender Arzt die Aufklärung mit seiner Unterschrift belegt.

Der Arzt unterzeichnet nicht das gesamte Schriftstück, sondern unterschreibt lediglich, dass er fachlich beratend zur Seite stand:

Herr/Frau __________________________________________________________________

wurde von mir am __________________________________________________________

bezüglich der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt.

Er/Sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.

Datum _____________________________________________________________________

Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes

(BMJV, 2016)

Datum, Unterschrift

Beides darf nicht fehlen.

Aktualisierungen

Experten raten, Patientenverfügungen in regelmäßigen Abständen zu prüfen und ggf. zu aktualisieren, falls Wünsche sich geändert haben sollten. Auch wenn es nicht zu Änderungen kommt, wird die Aktualisierung mit Datum und Unterschrift in der Verfügung festgehalten.

Beispiele

Ebenfalls in der Broschüre des BMJV finden sich drei Textbeispiele (ab S. 33). Sie umfassen auch Formulierungen, die nicht in den Formulierungsvorschlägen der Broschüre enthalten sind.

Über das Zentrum für Ethik in der Medizin lässt sich eine DVD zur Erstellung einer Patientenverfügung beziehen, die anhand von Beispielsituationen deren Bedeutung veranschaulicht (5 Euro zzgl. Porto).

 

 

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