Krankenkassen entscheiden unterschiedlich über Leistungsanträge

Zu diesem Schluss kommt eine Studie des IGES Instituts in Berlin. Die Krankenkassen bewilligen zwar den Großteil der Leistungsanträge, unterscheiden sich aber sehr in ihrer Bewilligungspraxis.

In Zusammenarbeit mit dem Sozialrechtler Professor Dr. Gerhard Igl im Auftrag des Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Staatssekretär Karl-Josef Laumann, untersuchte das IGES Institut die Bewilligungspraxis von Krankenkassen. Die Studie basiert auf einem Methodenmix aus Literatur- und Sekundärdatenanalysen, einer Rechtsprechungsanalyse sowie qualitativen und quantitativen Primärdatenerhebungen.

Die wichtigsten Aussagen:

  • Krankenkassen bewilligen den Großteil der Leistungsanträge.
  • Mehr als 97 Prozent der Anträge auf häusliche Krankenpflege und 87 Prozent der mehr als 8,5 Millionen Anträge auf Hilfsmittel bewilligten die Kassen. Hingegen werden lediglich 81 Prozent der Anträge auf Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen, etwa eine Kur oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme, entsprochen.
  • Jeder zweite Widerspruch gegen einen abgelehnten Antrag auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung bei Krankenkassen ist erfolgreich. Allerdings ist die Erfolgsquote von Kasse zu Kasse sehr unterschiedlich.
  • Bundesweit erhoben rund 56.000 gesetzlich Versicherte 2015 Einspruch gegen einen negativen Bescheid auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung bei Krankenkassen. Das ist jedoch nur ein Viertel aller, deren Antrag abgelehnt wurde.
  • Über das Procedere eines Leistungsantrags fühlen sich 60 Prozent der Versicherten überwiegend sehr gut informiert. Zudem sind sie mehrheitlich (75 Prozent) mit dem Austausch mit ihrer Krankenkasse zufrieden. Ablehnungsbescheide empfanden sie jedoch meist als unverständlich und oft nicht nachvollziehbar, zudem wurden Ablehnungen teilweise auch telefonisch mitgeteilt.
  • Insgesamt gingen 2015 bei den Krankenkassen schätzungsweise mehr als 26 Millionen Leistungsanträge ein. In weniger als einem Prozent der Fälle überschritten die Kassen dabei die gesetzlich vorgeschriebene Bearbeitungsfrist, was dann automatisch einen Anspruch auf Kostenerstattung begründet. Mehr als jeder Zweite Versicherte ist darüber jedoch nicht informiert, wie eine Umfrage im Rahmen der Studie zeigt. Gründe für Fristüberschreitungen sind den Krankenkassen zufolge meist Zeitverzögerungen im Zusammenhang mit gutachterlichen Tätigkeiten.
  • Im Jahr 2015 kam es zu insgesamt rund 252.000 Widersprüchen. Allerdings sind darin neben Widersprüchen gegen Leistungsablehnungen auch solche gegen andere Vorgänge wie Beitragsbescheide oder Arztklagen einbezogen.
  • Vor deutschen Sozialgerichten endeten geschätzt etwa 46.000 Streitfälle aus dem Bereich Krankenversicherung. Jede vierte Klage hatte Erfolg. Auch hier sind nicht nur Leistungsablehnungen gezählt. Zudem fehlen statistische Angaben, welche Leistungsbereiche verhandelt wurden. Der IGES-Studie zufolge waren dies zwischen 2011 und 2016 häufig Prozesse um abgelehnte Leistungsanträge für Hörgeräte, alternative Behandlungsmethoden bei Krebserkrankungen sowie Adipositaschirurgie.

Die Autoren empfehlen, die Bemühungen um Aufklärung der Versicherten über das Vorgehen bei Leistungsanträgen auch krankenkassenunabhängig zu verstärken, um etwa das Wissen über Widerspruchsmöglichkeiten zu fördern. Jeder dritte Versicherte wisse nicht, dass man Leistungsablehnungen widersprechen kann.

Für eine verbesserte Kommunikation von Leistungsablehnungen schlagen die IGES-Autoren einen Musterablehnungsbescheid in verständlicher Form vor. Die hohe Erfolgsquote bei Widersprüchen deute zudem auf Verbesserungspotenzial bei den Krankenkassen bei der ersten Bearbeitung von Anträgen hin. Um das Leistungsantragswesen künftig noch besser bewerten zu können, könne eine Ausweitung der Berichtspflicht helfen. Derzeit sei die genaue Anzahl aller Leistungsanträge, -bewilligungen und -ablehnungen unbekannt.

Zur Studie auf der Webseite des IGES Instituts

Das IGES Institut ist ein unabhängiges, privatwirtschaftliches Forschungs- und Beratungsinstitut für Infrastrukturfragen und wurde 1980 von Wissenschaftlern der Technischen Universität Berlin gegründet. Es beschäftigt rund 130 Experten aus verschiedenen akademischen Disziplinen. IGES-Wissenschaftler stellen für Politik und Verwaltung, Wirtschaft und Leistungserbringer Wissen und Instrumente bereit, damit diese fundierte Entscheidungen treffen können.

 

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