13 Fakten auf dem Weg zum richtigen Hilfsmittel

Schon gewusst, dass haltbare Hilfsmittel in der Regel Eigentum der Krankenkasse bleiben? Oder dass Klagen vor dem Sozialgericht immer kostenfrei sind? – Im Umgang mit Leistungsträgern und -erbringern helfen einige wichtige Grundlagen bei der Orientierung.

Das Reha-System in Deutschland ist ein Dschungel, undurchsichtig und insbesondere für Neulinge auf diesem Gebiet kaum berechenbar. Selbst Experten müssen immer wieder Gerichturteile heranziehen oder herbeiführen, um in der Rechtsauslegung mehr Klarheit zu gewinnen. Zum Glück gibt es bereits zahlreiche Entscheidungen in Sachen Hilfsmittel, die u. a. auf www. reha-recht.de zu finden sind.

Darüber hinaus helfen folgende 13 Fakten auf dem Weg zum richtigen Hilfsmittel:

  1. Wenn es um die Übernahme von Kosten geht, ist die Krankenkasse eines Versicherten sein Ansprechpartner und nicht die Leistungserbringer, also Sanitätshäuser, Hersteller u. a. Nur mit der Krankenkasse besteht zunächst ein Vertrag und nur ihr gegenüber haben Versicherte durch ihren monatlichen Versicherungsbeitrag bestimmte Ansprüche. Leistungsträger dürfen diese Verantwortung nicht an die Erbringer, z. B. Ausschreibungsgewinner, abwälzen. Dazu gibt es auch ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 19. April 2016 (Az. L 13 R 5102/13). In diesem heißt es:

„Wenn sich ein Rehabilitationsträger – wie hier und bei der Hörgeräteversorgung wohl allgemein üblich – seiner leistungsrechtlichen Verantwortung durch sog ‚Verträge zur Komplettversorgung‘ nahezu vollständig entzieht und dem Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlässt, ob dem Versicherten eine Teilhabeleistung (wenn auch nur zum Festbetrag) zuteil wird, dann erfüllt er weder seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V noch befolgt er die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 12 Abs 1 und § 70 Abs 1 S 2 SGB V).“

  1. Als Grundsatz der Leistungspflicht gilt, dass die Versorgung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss (vgl. § 12 SGB V) Ist ein Hilfsmittel medizinisch notwendig, kann der Arzt diese medizinische Notwendigkeit in der ärztlichen Verordnung begründen und damit bereits im ersten Schritt dazu beitragen, dass Mitarbeiter der Krankenkassen die Versorgung besser nachvollziehen können. Diese sind daran allerdings nicht gebunden und können im Zweifel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten. (Siehe auch: Medizinische Hilfsmittel und Medizinische Hilfsmittel beantragen (1))
  2. Das Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Orientierungshilfe. h., Hilfsmittel müssen nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sein, um bewilligt werden zu können. Wenn ein Gegenstand im HMV gelistet ist, spricht das dafür, ihn nicht als allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen. Dann müsste er nämlich von dem Versicherten selbst bezahlt werden. Hat ein Gegenstand keine Hilfsmittelnummer, sollte in einer Verordnung besonders gut begründet werden, warum dieser ein Hilfsmittel ist und warum dieses notwendig ist. (Siehe auch: Das richtige Hilfsmittel für mich)
  3. Für die Ärzte sind Hilfsmittel nicht budgetrelevant, d. h. sie fallen nicht unter das Budget, das ihnen je Patient zur Verfügung steht (Ausnahme: ein Artikel gilt nicht als Hilfsmittel, sondern als Arzneimittel und ist aus diesem Grund budgetrelevant).
  4. Falls die Krankenkasse nicht zuständig ist, muss sie den Antrag auf eine Versorgung innerhalb von zwei Wochen an eine ggf. zuständige Stelle weiterleiten (Zuständigkeitsprüfung, § 14, SGB IX). Diese Stelle ist dann in jedem Fall der Ansprechpartner für den Antragsteller.
    Neu eingefügt in das Bundesteilhabegesetz (BTHG) wurde die so genannte „Turboerklärung“:Wenn der Weiterleitungsadressat insgesamt nicht zuständig ist und dieser Reha-Träger und ein dritter Reha-Träger Einvernehmen darüber erzielen, dass der Dritte zuständig ist, darf ausnahmsweise ein drittes Mal weitergeleitet werden (vgl. Heinisch 2017).
  5. Antwortet die Kasse auf die eingereichte Verordnung nicht, haben Versicherte neben der aktiven Nachfrage nach sechs Monaten die Möglichkeit, eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht zu erheben. Ist die Versorgung lebenswichtig oder kommt es ohne sie zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, können Versicherte eine einstweilige Anordnung beantragen. Das Hilfsmittel würde dann bis zur endgültigen Entscheidung von der Krankenversicherung vorläufig übernommen werden.
  6. In der Regel haben Versicherte einen Monat Zeit, gegen einen Bescheid Widerspruch einzulegen. Darüber informiert die sogenannte „Rechtsbehelfsbelehung“. Fehlt diese in dem Schreiben, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. „Auf keinen Fall lockerlassen und ein ungeeignetes oder qualitativ schlechtes Produkt akzeptieren“, rät Jörg Noder, Hilfsmittelberater beim VdK in München (VdK-Zeitung, Oktober 2014).
  7. Der Widerspruch ist formlos per Post möglich oder in der örtlichen Filiale der Krankenkasse bzw. des Leistungsträgers. Er sollte eine Begründung enthalten, warum die Leistung nötig ist. Den Widerspruch immer per Einschreiben absenden. Musterschreiben stellt z.B. der VdK Baden-Württemberg bereit.
  8. Sozial- oder Behindertenverbände bieten zum Teil eine kostenlose Erstberatung an und helfen Mitgliedern in bestimmtem Umfang. Auch die „Unabhängige Patientenberatung“ unter der kostenfreien Telefonnummer 0 800 0/11 77 22 ist kostenfrei. (Siehe auch: Medizinische Hilfsmittel beantragen (2) – Keine Angst vor Widerspruch)
  9. Auf die Ablehnung eines Widerspruchs durch den Widerspruchsbescheid der Krankenkasse kann nur vor dem Sozialgericht mit einer Klage reagiert werden.
    Vor dem Sozialgericht entstehen keine Gerichtskosten, solange kein Anwalt beauftragt wird. Ein Anwalt ist für diese Klage nicht vorgeschrieben. Anwaltszwang besteht erst vor dem Bundessozialgericht. Im Einzelfall muss aber gut überlegt sein, ob er verzichtbar ist. Beim Ausfüllen von Formularen und Verfassen der Klage sind die Gerichte dazu verpflichtet, zu helfen. (Siehe auch: Verfahren vor dem Sozialgericht)
  10. Ob das Hilfsmittel leihweise übergeben wird oder behalten werden darf, kann die Kasse nach Ermessen entscheiden. Haltbare Gegenstände, wie ein Rollstuhl oder Gehstützen, können daher Leihgaben sein, die Eigentum der Kasse bleiben. „Grundsätzlich bleiben Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse und müssen zurückgegeben werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden“ (REHADAT: Versorgungsablauf: Antragstellung und Genehmigung, 2017).
  11. Wählen Versicherte Hilfsmittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten (z. B. Reparaturen) selbst zu tragen (§ 33 SGB V Hilfsmittel). Das kann dazu führen, dass für einen Rollstuhl, den ein Versicherter zum Teil selbst bezahlt, auch die Reparaturkosten von der Kasse nicht mehr getragen werden. Solche Fragen sollten im Vorfeld geklärt werden.
  12. Hilfsmittel sind als Leistungen zur Teilhabe und als Leistungen der Krankenbehandlung budgetfähig (§ 17 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB IX) im Sinne eines Persönlichen Budgets (nicht zu verwechseln mit budgetrelevant, bezogen auf das Budget des Arztes). Der Bedarf kann damit in ein Persönliches Budget einbezogen werden. (Siehe auch: Das persönliche Budget)

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