Atemproblematik

Die Atmung ist eine der lebenswichtigen Funktionen des Körpers für jeden Menschen. Eine chronische Störung der Atemfunktion aufgrund einer Querschnittlähmung wirkt daher schnell bedrohlich. Ausgetüftelte Systeme und Techniken können jedoch selbst bei einer kompletten Atemlähmung für die nötige Sauerstoffzufuhr sorgen.

Auch bei der Atmung sind das Lähmungsniveau, die Ausprägung der Lähmung und vegetative Auswirkungen entscheidend für die Komplexität der Problematik. Eine Störung der Atemfunktion (respiratorische Insuffizienz) betrifft entweder das Lungengewebe und damit den Gasaustausch – oder die Lunge ist gesund, aber die Atempumpe fällt teilweise oder komplett aus und muss künstlich ersetzt werden. Atemprobleme können bei Rückenmarksverletzungen zudem als Begleiterscheinung anderer Störungen auftreten.

So kann schon bei Paraplegie durch Beeinträchtigungen der Bauchmuskulatur die Atmung mit betroffen und etwa ein Hustenstoß nur noch eingeschränkt möglich sein. Selbst Einschränkungen im Bereich der Beckenbodenmuskulatur können Einfluss auf die Atmung haben. Je höher das Lähmungsniveau, umso mehr erstreckt sich die Lähmung auch auf die direkt an der Atmung beteiligten Muskeln, die z. B. den Brustkorb beim Atmen anheben und damit die Lunge auseinanderziehen (s. Tabelle). Das Zwerchfell trägt 60 bis 70% zur Einatmung bei und ist damit der wichtigste Atemmuskel, aber auch die Zwischenrippenmuskulatur und die Halsmuskulatur wirken bei der Atmung mit. 

LäsionshöheAtemmuskulaturVersorgung
C3–C5
  • Zwerchfell (Diaphragma)
evtl Atemtherapiegerät
C2/3
  • Zwerchfell (Diaphragma)
  • Zwischenrippenmuskulatur (Interkostale Muskulatur)
  • evtl. Halsmuskulatur
evtl. Atemhilfsgerät
C1/2
  • Zwerchfell (Diaphragma)
  • Zwischenrippenmuskulatur (Interkostale Muskulatur)
  • Halsmuskulatur
maschinelle Beatmung

(nach Grosse, 1993; Zäch/Koch, 2006)

Mechanische und vegetative Einflüsse

Spastik

Bei Tetraplegie kann  eine Spastik das Luftholen erschweren oder unterbrechen. Auch die Beatmung ist durch die ungesteuerte Muskelaktivität nicht konstant durchführbar. Ggf. muss eine bronchiale Spastik mit einem krampflösenden Mittel (per Dosieraerosol) durchbrochen werden (Tiedemann, 2012). Tetraplegiker haben zudem mit der übermäßigen Produktion von Sekret im Bereich der Lunge zu tun, wenn das Zusammenspiel vegetativer Funktionen gestört ist und eine Dominanz des Parasympathikus vorliegt.

Zwerchfellhochstand

Auswirkungen auf die Atemfunktion hat auch ein Zwerchfellhochstand, der vorkommen kann, wenn vermehrte Darmgase und Stuhl im Darm das Zwerchfell hochschieben. Damit sinken das Atemzugvolumen und die Vitalkapazität.

Diagnostik

Das Röntgen der Lunge und ggf. eine Computertomographie (CT) oder eine Magnetresinanztomographie (MRT) geben einen Einblick in die Situation der Lunge. Eine Analyse der Blutgase (BGA) und des Sauerstoffgehaltes im Blut (Pulsoxymetrie) und eine Messung des Kohlendioxids in der Atemluft (Kapnometrie) können den Atembefund ergänzen. „Dabei ist es wichtig, sich im multidisziplinären Team auszutauschen und die erhobenen Befunde gemeinsam zu diskutieren.“ (Tiedemann, 2012) Umso besser können Maßnahmen zur besseren Belüftung der Lunge und solche des Sekretmanagements geplant werden und ineinander übergehen.

Belüftung durch Lagerung

Durch unterschiedliche Techniken der Lagerung kann die Belüftungssituation unterstützt werden. In der Regel sollte eine Person vorwiegend auf der besser belüfteten Lungenseite liegen, damit auf der anderen Seite die Entfaltung und der Sekretabfluss ermöglicht werden. Natürlich nur, solange keine Luftnot besteht.

Halbmondlagerung: Durch eine halbmondförmige Lage wird der Körper so überdehnt, dass sich auch die schlecht belüftete Lungenseite auseinanderdehnt.

VATI-Lagerung: Kleine Kissen werden in Rückenlage in V-, A-, T- oder I-Form unter den Brustkorb gelegt, je nachdem, welcher Bereich der Lunge zu dehnen ist.

135°-Bauchlage: Auch hier sollte die schlechter belüftete Lungenseite oben liegen.

Sekretmanagement

Bei einer normalen Atmung verklebt die Lunge nicht, weil sie durch ständigen Wechsel der Position in Bewegung bleibt und unterschiedlich belüftet wird. Zudem blähen unwillkürliche Seufzer die Lunge mehrmals pro Stunde auf. Bei eingeschränkter Atemfunktion und unzureichender Belüftung der Lunge kommt es häufig zu Ansammlungen von Sekret, was die Atmung zusätzlich belastet, aber durch verschiedene Maßnahmen zum Teil auch ohne Hilfsmittel in den Griff zu kriegen ist.

Maßnahmen, die das Sekret in Bewegung und zum Abfluss bringen sollen, funktionieren nur dann, wenn durch ausreichendes Trinken das Sekret flüssig genug ist. „Insgesamt sollte ein Tetraplegiebetroffener mit pulmonaler Problematik zur Sekretverflüssigung auf eine Einfuhr von 2 bis 2,5 l über den Tag verteilt kommen.“ (Tiedemann, 2012). Durch sogenannte Vernebelung, das Einbringen von Luft mit hoher Feuchtigkeit und einem bestimmten Salzgehalt in die Lunge, kann das Sekret zusätzlich flüssiger werden. Das Salz zieht Wasser an, wodurch sich das Sekret verflüssigt und besser in Bewegung zu bringen ist.

Perkussion, Airstacking und Thoraxkompression sind Techniken zur Mobilisation von Sekret ohne Hilfsmittel.

  • Bei der Thoraxkompression atmet der Betroffene langsam tief ein und hustet, während ein anderer seinen Brustkorb zusammendrückt. Auch der Bauchraum muss während des Abhustens komprimiert werden, um den Druck nach oben zu lenken. Das kann die helfende Person mit dem Ellenbogen machen oder, wenn zwei Helfer zur Verfügung stehen, einer mit dem ganzen Arm. Durch das tiefe Einatmen soll Luft hinter das Sekret gelangen und es mit dem Hustenstoß mobilisieren.
  • Airstacking („Luftstapeln“): Über einen Handatembeutel werden 3 bis 4 Hübe Luft in die Lunge gepumpt, dazu atmet die betroffene Person ein, aber zwischendurch nicht wieder aus. Ist die Lunge gut aufgedehnt, muss das Mundstück des Handatembeutels ausgespuckt und gleichzeitig abgehustet werden, damit Sekret in der Lunge mobilisiert werden kann.
  • Perkussion: Auch die Perkussion dient der Befreiung von Sekret in den Atemwegen, ist in ihrer Wirksamkeit aber umstritten. Durch Klopfen soll die Luftsäule in den Atemwegen zum Schwingen und Sekret in Bewegung gebracht werden. Als Hilfsmittel gibt es Vibramaten, vibrierende Massagegeräte, die vom Betroffenen oft gut selbst angewendet werden können.

Die Lunge kann auch maschinell durch künstlich herbeigeführtes Einatmen (Überdruckinhalation) entfaltet bzw. durch Sog wieder zusammengezogen werden. „Bekanntestes Gerät ist der Cough-Assist®. Es löst entweder manuell oder automatisch gesteuert eine tiefe, vom Anwender einzustellende Inspiration aus, welche die Lunge maximal aufdehnt. (…) Dann hustet der Patient, das Gerät wird gleichzeitig auf Sog, d. h. Exsufflation eingestellt und das Sekret wird herausgeschleudert.“ (Tiedemann, 2012)

Sollten diese Interventionen nicht ausreichen, bleibt die Möglichkeit eines Luftröhrenschnitts, um durch diesen Sekret absaugen zu können (Tracheostoma). Problematisch sind dabei das Fremdkörpergefühl im Hals und die Beeinträchtigung der Lautbildung, die das Sprechen einschränkt. Demgegenüber steht jedoch eine effektive Befreiung von Sekret.

Beatmung

Eine durchgehende oder teilweise Beatmung kann notwendig werden, wenn andere Maßnahmen nicht genügen oder sie zumindest entlasten soll. In Kombination mit oben vorgestellten Interventionen erfolgt die Beatmung meistens nachts, damit sich die Atemmuskulatur im Schlaf erholen kann. Je nach Lähmungshöhe wird auf unterschiedliche Beatmungsmethoden zurückgegriffen:

  • Liegt eine ausreichende Fähigkeit zum Husten und zur Spontanatmung vor, können Patienten per Maske Unterstützung bei der Atmung bekommen, etwa bei Atemstillständen im Schlaf (Schlafapnoe). Die korrekte Anpassung einer Maske, deren Selbststeuerung und Anleitung Angehöriger und Pflegender ist komplex und sollte stationär durch geübtes Fachpersonal sichergestellt werden. „Dank batterieunterstützter kleiner Geräte wird dem Patienten unter nicht invasiver Beatmung eine größtmögliche Mobilität ermöglicht. Selbst Reisen in ferne Länder sind möglich.“ (Zäch/Koch, 2006)
  • Kann das Zwerchfell gar nicht mehr eigenständig aktiviert werden, kann dies nur durch eine sofortige Beatmung aufgefangen werden, die fortan rund um die Uhr aufrechterhalten werden muss. Eine invasive Beatmung über eine Trachealkanüle schafft einen künstlichen Luftweg, mit dem die Atmung gesichert und zugleich ein Zugang zum Absaugen von Sekret ermöglicht wird.

Alle unterstützenden Maßnahmen sollten über diagnostische Untersuchungen, etwa die Blutgasanalyse, im Anschluss auf ihre Wirksamkeit überprüft werden. Entscheidend ist das größtmögliche subjektive Wohlbefinden. „Wenn der Patient abschließend äußert, dass es ihm gut geht, kann davon ausgegangen werden, dass die pflegerischen Interventionen erfolgreich waren.“  (Tiedemann, 2012).