Zur Kostenübernahme von Exoskeletten und Roboterarmen

Durch die weitreichende Verbreitung der Robotik im Alltag ist die Kostenübernahme mittlerweile auch bei Alltagshilfsmitteln angekommen. Wie bei allen technischen Innovationen stellt sich auch hier wieder die Frage, inwieweit Kostenträger dazu verpflichtet sind, ihre Versicherten mit diesen Hilfsmitteln ausstatten zu müssen.

Gesetzliche Krankenversicherte

Soweit Hilfsmittel dem Ausgleich der Behinderung dienen und unmittelbar verloren gegangene Körperfunktionen ersetzen, hat der gesetzlich Krankenversicherte nicht nur Anspruch auf Versorgung nach dem Stand der Technik, sondern auch darauf, dass seine verloren gegangenen Körperfunktionen so weit wie möglich wieder ersetzt werden müssen. Dabei gibt es grundsätzlich keine Kosten-Nutzen-Relation. Die Wiederherstellung oder der Ersatz der verloren gegangenen Körperfunktion ist als solches immer ein sogenanntes Grundbedürfnis in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem darf ein Antrag auf Umversorgung mit einem neuen, innovativen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard mit dem vorhandenen Hilfsmittel sei ausreichend. Dies führt also dazu, dass auch Versicherte mit bereits vorhandener Hilfsmittelversorgung Anspruch auf Neu-bzw. Umversorgung haben. Als Voraussetzung hierfür liegt das Bundessozialgericht fest, dass sich der Gebrauchsvorteil im gesamten Lebensalltag und nicht nur ganz am Rande wie im Urlaub oder bei einzelnen Freizeitveranstaltungen auswirkt.

CE Kennzeichnung erfoderlich

Das sogenannte Wirtschaftlichkeitsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kommt nur dann zur Anwendung, wenn derselbe Gebrauchsnutzen mit einem anderen Hilfsmittel preisgünstiger möglich ist. Zunächst ist zu prüfen, in-wieweit die Körperfunktionen wiederhergestellt werden kann. In einem zweiten Schritt muss dann geprüft werden, mit welchem Hilfsmittel dieses Ziel am günstigsten zu erreichen ist. Die Argumentation, dass der Grundpreis des Hilfsmittels ins-gesamt zu hoch sei, ist nicht rechtens.

Ein weit verbreiteter Irrtum ist, dass Hilfsmittel erst dann von der GKV zu zahlen sind, wenn sie im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Nach der ständigen Rechtssprechung des Bundessozialgerichtes handelt es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis gerade nicht um eine sogenannte Positivliste, sondern lediglich um eine Orientierungshilfe für den Sachbearbeiter der Krankenkasse. Zugangsvoraussetzung für Hilfsmittel ist nur das Vorhandensein einer CE-Kennzeichnung im Zusammenhang mit einem Funktionsnachweis über die bezweckte Verwendung.

Realistisches Versorungsziel

Der Versicherte hat jedoch erst dann einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich, wenn er auch tatsächlich in der Lage sein wird, dies nutzen und bedienen zu können. Dabei ist Leistungsvoraussetzung nicht, dass der Patient bereits im Rahmen einer Stromversorgung in der Lage sein muss, sämtliche zur Verfügung stehenden Funktionen des Hilfsmittels nutzen zu können. Das Nutzenkönnen sämtlicher Funktionen ist ohnehin nicht Voraussetzung für die Gewährung eines Hilfsmittels. Die Hilfsmittelrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses legt vielmehr fest, dass vom Arzt ein realistisches Versorgungsziel zu definieren ist. Letztlich muss die Krankenkasse bei Antrag auf Kostenübernahme auch die Kosten für eine Probeversorgung gewähren, soweit dies zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts notwendig ist. Dem Versicherten muss also die Chance gegeben werden, sich an das Hilfsmittel zu gewöhnen und auszuprobieren, ob er in der Lage ist, es grundsätzlich auch zu bedienen. Dabei gehört aber auch, eine Stufe weitergedacht, die Berührung mit dem Hilfsmittel selbst zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Insoweit müsste die Krankenkasse dann auch beispielsweise ein Gehtraining mit einem Exoskelett übernehmen oder ein Anwendungstraining mit einem Roboterarm bezahlen.

Positive Urteile der GKV

Bereits in den letzten Jahren haben gesetzliche Krankenkassen die Kosten für ein Exoskelett übernommen. Zwei Beispiele: Im Jahr 2016 hat das Sozialgericht Speyer entschieden, dass die GKV einen Querschnitt-gelähmten mit einem Exoskelett versorgen muss (Az: S 19 KR 350/15). Im Jahr 2018 hat auch das Sozialgericht Frankfurt/Oder diesen Hilfsmittelanspruch eines gesetzlich Versicherten bestätigt (Az: S 4 KR 466/15). Beide Urteile sind rechtskräftig.

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Der Versicherte selbst ist nach Antragstellung nicht verpflichtet, einen Nachweis über das Funktionieren zu erbringen. Vielmehr hat die Krankenkasse im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht alles Notwendige selbst in Erfahrung zu bringen. Hierbei bedient sie sich regelmäßig des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; neuerdings MD). Dieser darf technisch und medizinisch begutachten, ob ein Hilfsmittel für den Versicherten geeignet ist und ob er auch grundsätzlich in der Lage wäre, dies zu bedienen. Aufgabe des MD ist jedoch nicht, Alternativen vorzuschlagen und damit in die ärztliche Heilbehandlung einzugreifen. Der MD soll lediglich begutachten. Er nimmt nicht an der Entwicklung von Therapie oder Versorgungsstrategien teil. Dies ist alleine die Aufgabe der verordnenden Ärzte und der Sanitätshäuser als nichtärztliche Leistungsbringer.

Widerspruch und Klage

eine Krankenkasse die Versorgung mit einem Hilfsmittel ab, so kann gegen diesen Bescheid Widerspruch eingelegt werden; gegen eine Zurückweisung des Widerspruchs (Widerspruchsbescheid) kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Diese Klageverfahren sind für den Versicherten selbst gerichtskostenfrei. Über die Kostenübernahmefähigkeit von Exoskeletten zum Wiedererlangen der Gehfähigkeit hat die Rechtsprechung bereits positiv im Sinne der Patienten entschieden. Bei Roboterarmen wurden mittlerweile auch zumindest Anerkenntnisse vor Sozialgerichten abgegeben.

Gesetzliche Unfallverischerung – Berufsgenossenschaft

Die gesetzliche Unfallversicherung kennt keine Versorgungs-obergrenzen, wie diese für die gesetzliche Krankenversiche-rung (Freizeitsport, Urlaub, Ausflüge mit der Familie etc.) gelten. Berufsgenossenschaften haben Behinderungen, die Auswirkung eines Arbeitsunfalls waren, mit allen zur Verfü-gung stehenden Mitteln auszugleichen. Auch hier gilt natür-lich, dass der Patient und Anwender grundsätzlich in der Lage sein muss, dass Hilfsmittel bedienen und gebrauchen zu kön-nen. Auch hier ist dem Unfallverletzten natürlich die Einübung in den Gebrauch zuzugestehen.

Die gesetzliche Unfallversicherung hat dabei neben der medizinischen Rehabilitation die berufliche Rehabilitation im Auge zu behalten. Benötigt ein Patient also ein Exoskelett oder einen Roboterarm für den Arbeitsplatz, so sind die Kosten hier-für von der Berufsgenossenschaft zu übernehmen.

Private Krankenversicherung

Den Leistungsanspruch einer privaten Krankenversicherung bestimmt auschließlich der sog. Versicherungstarif. Hier gilt, dass dasjenige zu erstatten ist, was vom Tarif umfasst ist. Dabei gibt es die sogenannten offenen Tarife, die alles zu erstatten haben, was medizinisch notwendig ist. Es gelten hier inhaltlich ähnliche Grundsätze wie in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Unfallversicherung. Ist der Versicherte also in der Lage, ein Nexus Gelände oder einen Roboterarm zu nutzen, so hat er beim offenen Tarif auch einen entsprechenden Kostenerstattungsanspruch.

Anders ist dies bei den geschlossenen Tarifen. Diese können Ausschlüsse hinsichtlich einzelner Hilfsmittel enthalten oder innovativ aufzählen, welche Hilfsmittel nur zu gewähren sind. Zudem sehen einige Tarife Summenbeschränkungen über bestimmte Zeiträume voraus. In der privaten Krankenversicherung kann in den Fällen der geschlossenen Tarife nicht argumentiert werden, dass ein Hilfsmittel medizinisch notwendig ist, wenn es vom Tarif überhaupt nicht vorgesehen oder sogar ausgeschlossen ist.

Fazit

Sowohl in der in der gesetzlichen Krankenkasse als auch in der Berufsgenossenschaft und zum Teil bei der privaten Krankenversicherung bestehen gute Chancen, dass die Kosten für die Versorgung mit einem Exoskelett oder Roboterarm übernommen werden, wenn diese Hilfsmittel im täglichen Leben gebraucht werden.

TK und DAK-Gesundheit versorgen u. U. mit Exoskeletten

Der Anbieter ReWalk Robotics hat mit zwei deutschen Krankenkassen einen Rahmenvertrag zur Versorgung mit ReWalk Exoskeletten geschlossen. Die Verträge mit der Techniker Krankenkasse und der DAK-Gesundheit ermöglichen allen anspruchsberechtigten, querschnittgelähmten Menschen die Versorgung mit einem Exoskelett für die alltägliche Nutzung. Voraussetzung ist eine erfolgreiche Schulung im Gebrauch und die Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Siehe auch: Versorgung mit Exoskeletten bei Rückenmarksverletzungen.


Der Beitrag „Gute Chancen zur Kostenübernahme von Exoskeletten und Roboterarmen“ von Ralf Müller-Päuker erschien zuerst in der Ausgabe 2/2020 von „Der Paraplegiker“. Vielen Dank an den Autor und die Redaktion!