Hilfsmittel-Versorgung: Jeder Fünfte hat Mehrkosten – Einspruch kann sich lohnen

Die Anschaffung von Hilfsmitteln kann ins Geld gehen. Zum einen müssen gesetzlich Versicherte sich in Form einer Zuzahlung an den Kosten beteiligen, zum anderen können unter Umständen sog. Mehrkosten anfallen. Letzteres betraf im Jahr 2019 rund 20 Prozent aller gesetzlich Versicherten, wie der aktuelle Mehrkostenbericht aufschlüsselt.

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass gesetzlich Krankenversicherte sich mit einer Zuzahlung an Hilfsmitteln beteiligen: Der Eigenanteil beträgt für jedes Hilfsmittel mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Versicherte zahlen aber nie mehr als die tatsächlichen Kosten, falls ein Hilfsmittel günstiger als 5 Euro sein sollte, betont der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) in einer Pressemeldung. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln ist die Zuzahlung auf höchstens 10 Euro im Monat begrenzt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Außerdem gibt es bestimmte Ausnahme- und Härtefallregelungen.

Über „das medizinisch Notwendige hinaus“

Neben diesen sogenannten Zuzahlung können für gesetzlich Versicherte auch sog. Mehrkosten anfallen, wenn sie sich für ein Hilfsmittel entscheiden, das teurer ist als das, was gemäß dem für die gesetzliche Krankenversicherung geltenden Sachleistungsprinzip als „eine ausreichende und bedarfsgerechte Versorgung ohne Mehrkosten“ definiert wurde und damit „über das Maß des medizinisch Notwendigen“ hinausgeht. Für Menschen mit Querschnittlähmung könnte dieser Fall z. B. eintreten, wenn sie sich einen hochwertigeren Aktivrollstuhl anschaffen wollen.

Fielen in derartigen Fällen Mehrkosten an, handele es sich laut GKV-Pressemitteilung „um eine bewusst entschiedene Zahlung … Der Versicherte trägt diese Kosten allein, weil er sich im eigenen Interesse für zusätzliche Leistungen entscheidet. Diese Leistungen sind außerhalb des Sachleistungsprinzips der Krankenkassen und damit außerhalb des medizinisch Notwendigen, das Versicherte für ihre Krankenkassenbeiträge erhalten.“

Widerspruch kann sinnvoll sein

Mitunter kann es dennoch durchaus erfolgversprechend sein, einen Mehrkosten-Bescheid anzuzweifeln. Beispielsweise im Bereich der Aktivrollstuhlversorgung haben viele Krankenkassen Pauschalvergütungen vertraglich vereinbart, die sich im Bereich von 2.400 Euro brutto bewegen. Für einen durchschnittlichen Aktivrollstuhl, den das versorgende Unternehmen der Krankenkasse per Kostenvoranschlag zum Preis von 4.000 Euro angeboten hat, würde der Bescheid daher lauten: Es werden 2.400 Euro bewilligt; der Restbetrag von z. B. 1.600 Euro und 10 Euro gesetzliche Zuzahlung sind privat zu tragen.

Gegen diesen Bescheid kann ein Widerspruch unter Umständen Erfolg versprechend sein, denn der zwischen Krankenkasse und Versorger vertraglich vereinbarte Pauschalpreis entlässt die Krankenkasse nicht aus der Pflicht, den Versicherten mit einem Aktivrollstuhl zu versorgen, der im Einzelfall unter Berücksichtigung seiner konkreten Behinderung ausreichend und erforderlich ist, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Mehr Informationen dazu im Beitrag: Hilfsmittelversorgung: Den Eigenanteil hinterfragen.

„In manchen Fällen ist und bleibt es eine schwierige Abgrenzung zwischen dem, was medizinisch notwendig ist und damit solidarisch finanziert wird, und dem, was mehr in den Bereich der Komfortleistungen gehört. Diese Abgrenzung ist für uns immer wieder eine Herausforderung“, fasst Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes, die Problematik aus Sicht der Krankenkassen zusammen.

Seit 2017 gilt in Deutschland das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG). Seither sind die Leistungserbringenden verpflichtet, GKV-Versicherten immer mehrkostenfreie Hilfsmittel anzubieten und diese über ihren Versorgungsanspruch zu informieren. „Wünschen Versicherte eine zusätzliche Leistung außerhalb des Sachleistungsprinzips der GKV, sind die Leistungserbringenden zudem verpflichtet, den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten abgerechneten Mehrkosten mitzuteilen. Diese Maßnahmen sollen für mehr Transparenz über die im Hilfsmittelbereich gezahlten Mehrkosten sorgen und langfristig dabei helfen, ungerechtfertigte Mehrkosten zu verringern“, so der GKV.