Dr. Steffen Franz zum neuropathischen Schmerzsyndrom bei Querschnittlähmung

„Das Bein im Elektrozaun und keiner kann den Strom abstellen.“ So beschrieb eine Patientin unseres Zentrums unlängst ihr Erleben von Schmerzen, die sich relativ bald nach Eintritt der Querschnittlähmung bei ihr entwickelten und sich trotz des Versuchs einer üblichen medikamentösen Therapie nur leidlich besserten.

Jeder, der schon einmal einen elektrischen Weidezaun berührt oder sich den gemeinhin als „Musikantenknochen“ bezeichneten Ulnaris-Nerv am Ellenbogen angeschlagen hat, kann sich ungefähr vorstellen, welchen Leidensdruck derartige Schmerzen auslösen können – vor allem wenn sie andauernd vorhanden sind.

Man kann davon ausgehen, dass nahezu jeder Mensch mit Querschnittlähmung in seinem Leben mit Schmerzen als direkte oder indirekte Folge der Rückenmarkverletzung konfrontiert wird. Seien es Schmerzen im landläufigen Sinne, wie die des Bewegungsapparats, oder spezielle Schmerzformen, die z. B. durch Komplikationen im Magen-Darm-Trakt bzw. Verdauungstrakt, oder auch in direkter Folge der Schädigung des peripheren und/oder zentralen Nervensystems (Rückenmarkverletzung) auftreten. Häufig lässt sich das wichtigste Ziel, nämlich die zugrunde liegende Ursache zu beheben, leider nicht ohne Weiteres erreichen. Spätestens dann müssen Betroffene im wahrsten Sinne des Wortes schmerzlich erleben, wie limitiert die therapeutischen Möglichkeiten zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind und wie viel Forschungsbedarf offensichtlich noch besteht. Dies trifft insbesondere auch auf die häufig als „Nervenschmerzen“ bezeichnete Form des Schmerzes – das neuropathische Schmerzsyndrom – zu.

Therapeutische Ansätze

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt konzentrieren sich die routinemäßigen therapeutischen Bemühungen vor allem auf die Linderung der Schmerzen. Hier gibt es, gemessen am derzeitigen Gesamtforschungsstand, durchaus einige therapeutische Eckpfeiler. Die am häufigsten eingesetzten Medikamente sollen das Erregungsniveau der Nervenzellen im Rückenmark beeinflussen. Dazu gehören ursprünglich als antiepileptische Medikamente geplante Wirkstoffe wie Pregabalin oder Gabapentin. In diesem Zusammenhang gilt eine Reduktion der Schmerzen um 30 bis 40 Prozent derzeit noch als ein veritabler Erfolg.

„Wir erhoffen uns, effizientere Wege in der Prävention, der Früherkennung und auch der Behandlung neuropathischer Schmerzen zu finden.“

Ein therapeutischer Ansatz, der in die ursächlichen Abläufe der Schmerzen eingreift, fehlt indes in der klinischen Routine ebenso wie effektive präventive – also vorbeugende – Strategien. Speziell hierzu existieren gegenwärtig allerdings starke Forschungsbemühungen in der klinischen als auch in der Grundlagenforschung. Dabei geht es vor allem um die Fragen, welche strukturellen Schädigungsmuster für die Entstehung von neuropathischen Schmerzen anfällig sind und welche Risiko- bzw. Einflussfaktoren zusätzlich auftreten müssen, damit die Schmerzen schließlich klinisch in Erscheinung treten. Bei den möglichen Einflussfaktoren ist nach gegenwärtigem Verständnis davon auszugehen, dass der Weg in Richtung der Entstehung neuropathischer Schmerzen bereits in den ersten Wochen nach Eintritt der Querschnittlähmung geebnet wird.

Translationaler Ansatz

Auch in der Klinik für Paraplegiologie des Universitätsklinikums Heidelberg gibt es unter der Führung von Prof. Norbert Weidner und in enger Zusammenarbeit zwischen Dr. Steffen Franz in der klinischen sowie Dr. Radhika Puttagunta in der präklinischen Forschung seit einigen Jahren starke Bemühungen, die Zusammenhänge zur Entstehung neuropathischer Schmerzen besser zu verstehen. In einem durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft unterstützten Forschungsverbund wird im Rahmen des Teilprojekts „Funktionelle und strukturelle Plastizität nach Rückenmarksverletzungen: Beiträge zu chronischen zentralen neuropathischen Schmerzen“ exakt dies in einem translationalen Ansatz erforscht. Es ist der Versuch einer direkten Übertragung von Grundlagenerkenntnissen auf den Menschen und umgekehrt. Dieser translationale Ansatz ist deshalb von großer Bedeutung, da die Erfahrungen vieler Jahrzehnte Forschung zeigen, dass sich nur selten eindeutige Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung auch am Menschen bestätigen lassen. Besonders frustrierend für alle Beteiligten ist dieser Umstand immer dann, wenn es um therapeutische Bemühungen geht.

Neue Erkenntnisse

Die letzten Jahre Forschung am Querschnittgelähmtenzentrum in Heidelberg erbrachten in der Kooperation mit unseren Partnern viele neue Erkenntnisse, von denen wir uns erhoffen, dass sie dazu beitragen, effizientere Wege in der Prävention, der Früherkennung und auch der Behandlung neuropathischer Schmerzen zu finden. Im Tiermodell konnten beispielsweise Hinweise gefunden werden, die auf strukturelle Veränderungen nach einer Rückenmarkverletzung hindeuten, welche ein fehlorientiertes Wachstum von schmerzvermittelnden Fasern in Bereiche des Rückenmarks nahelegen, in denen eigentlich normales Berührungsempfinden vermittelt wird. Auch solche Prozesse könnten letztendlich die Entwicklung von neuropathischen Schmerzen fördern.

Intensive körperliche Aktivität unter Einbezug der gelähmten Extremitäten (Laufbandtraining) konnte in weiteren Untersuchungen das fehlorientierte Wachstum schmerzvermittelnder Fasern bremsen und in der Folge das Schmerzverhalten positiv beeinflussen. Sowohl präklinisch als auch klinisch fanden sich außerdem übereinstimmende Hinweise, dass ein bestimmtes Verhältnis im Schädigungsausmaß unterschiedlicher sensibler Nervenbahnen im Rückenmark einen weiteren relevanten Faktor für die Entstehung von neuropathischen Schmerzen darstellt.

Trotz verschiedentlicher Hinweise aus unterschiedlichen Studienansätzen konnte das exakte Schädigungsmuster, welches für die Entstehung neuropathischer Schmerzen letzten Endes wegweisend ist, jedoch bis dato noch nicht mit letzter Sicherheit identifiziert werden. Schließlich ergaben sich unlängst Anzeichen, dass nicht nur Veränderungen auf Rückenmarksebene, sondern womöglich auch Auffälligkeiten im sogenannten peripheren Nervensystem – also jenseits von Gehirn und Rückenmark – eine Rolle im Kontext der neuropathischen Schmerzentstehung spielen könnten. Dabei könnte sich konkret eine Übererregbarkeit von Nervenzellen des peripheren Nervensystems nach Eintritt einer Querschnittlähmung nach[1]teilig auswirken. Mit Hilfe klinischer, elektrophysiologischer und bildgebender Untersuchungsverfahren erhielten wir zuletzt Hinweise, dass sich nach einer erlittenen Querschnittlähmung neben einem insgesamt erhöhten Erregungsniveau des gesamten Nervensystems auch strukturelle Veränderungen im peripheren, insbesondere im sensiblen Nervensystem zeigen. Da sich in vorangegangenen Arbeiten bereits Verdachtsmomente ergaben, die das erhöhte Erregungsniveau nach Querschnittlähmung auch für eigentlich nicht betroffene Regionen des Nervensystems vermuten lassen, stellt sich zuletzt die Frage, ob von der Rückenmarkverletzung ausgehende Signale im gesamten Organismus Einfluss auf die Schmerzentstehung nehmen könnten.

„Eine früh im Verlauf auftretende schmerzhafte Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung könnte auf die bevorstehende Entwicklung eines neuropathischen Schmerzsyndroms hinweisen.“

Was tun?

Aus den gewonnenen Erkenntnissen könnten sich aus unserer Sicht durchaus vielversprechende Strategien ergeben, die Früherkennung und Therapie neuropathischer Schmerzen zu verbessern. Bereits publizierte wissenschaftliche Erkenntnisse legen nahe, dass eine früh im Verlauf auftretende schmerzhafte Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung auf die bevorstehende Entwicklung eines neuropathischen Schmerzsyndroms hinweist. Erst wenn man versteht, welche Einflussfaktoren wirklich ausschlaggebend sind für die Entstehung neuropathischer Schmerzen, können gezielt Therapieansätze entwickelt werden.

Aktuelle einschlägige Leitlinien empfehlen, Schmerzen möglichst frühzeitig mit den zur Verfügung stehenden und bewährten pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Mitteln zu behandeln, um so einer Chronifizierung möglichst effektiv vorzubeugen. Im ungünstigen Fall einer Schmerzchronifizierung sollten dann allerdings auch verstärkt Bewältigungsstrategien (Coping) unterstützt und flankiert durch psychotherapeutische Expertise in den Fokus rücken. Letztendlich versteht sich die Schmerzbehandlung – unabhängig von der zugrunde liegenden verletzten Körperstruktur – als eine interdisziplinäre und multimodale, also unterschiedliche Therapieansätze einschließende Strategie zur Linderung des Leids betroffener Patientinnen und Patienten.


Der Text von Dr. Steffen Franz wurde in Ausgabe 3/2022 der Zeitschrift „Der Paraplegiker“ erstveröffentlicht. Die Redaktion von Der-Querschnitt.de bedankt sich herzlich für die Zustimmung zur Zweitveröffentlichung.