Medizinische Hilfsmittel beantragen (2) – Keine Angst vor Widerspruch

In den vergangenen Jahren sind die Rechte von Patienten immer wieder gestärkt worden. Die Bestimmungen zur Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln orientieren sich letztlich daran, was ein Patient individuell betrachtet gesundheitlich braucht. Allerdings schafft die Gesetzgebung nur den Rahmen, in dem Krankenkassen, Versicherte und andere agieren können.

 

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Die Krankenversicherung als zuständiger Leistungsträger prüft, ob das verordnete Hilfsmittel zur Therapie oder zum Ausgleich einer Behinderung medizinisch notwendig und zudem wirtschaftlich ist. Kommt sie zu dem Schluss, dass ein Aspekt nicht erfüllt ist oder sogar beide, lehnt sie den Antrag auf Erstattung der Kosten ab.

Siehe auch: Medizinische Hilfsmittel beantragen (1)

Wie kann ich gegen einen Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen?

Können Antragsteller die Begründung ihrer Krankenversicherung zur Ablehnung einer Hilfsmittelversorgung nicht nachvollziehen, haben sie selbstverständlich die Möglichkeit, ihr – innerhalb einer Frist von einem Monat – zu widersprechen.

Einige Ablehnungsbescheide beziehen sich auf den gewünschten Umfang der Versorgung, z. B. auf die Stückzahl pro Monat oder Jahr. In der Regel existieren dafür keine rechtlich bindenden Bestimmungen, sondern der notwendige Bedarf des Einzelnen ist entscheidend. Eine Besonderheit stellt die Versorgung mit Inkontinenzhilfen dar. Hierzu hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) Empfehlungen über den medizinisch begründbaren Mindestbedarf erstellt. Natürlich kann der individuell benötigte Bedarf höher sein, aber ein Bescheid der Krankenkasse sollte in jedem Fall den empfohlenen Mindestbedarf berücksichtigen. Es kann also hilfreich sein, zunächst die Empfehlungen des MDK zu sichten, um in einem Widerspruch ggf. darauf aufmerksam machen zu können. Die Empfehlungen sagen aus, welchen Umfang eine Versorgung unter welchen gesundheitlichen Bedingungen mindestens haben sollte.

Mit dem Widerspruch an die Krankenkasse eröffnet sich ein Widerspruchsverfahren.

Ist eine Ablehnung ohne Gutachten erfolgt, führt der Widerspruch häufig dazu, dass nun doch der MDK eingeschaltet wird (siehe Medizinische Hilfsmittel beantragen (1), Variante 4). Liegt damit vor oder im Laufe des Widerspruchsverfahrens ein Gutachten vor, prüft die Krankenversicherung ihre eigene Entscheidung auf Richtigkeit. Zudem haben die gesetzlichen Krankenkassen sogenannte Widerspruchsausschüsse eingerichtet, in denen Vertreter der Versicherten über Widersprüche entscheiden. Das kann zu einer zustimmenden oder ablehnenden Antwort auf den Widerspruch führen:

  • Bei Bewilligung heißt der Bescheid nun Abhilfebescheid.
  • Bei Ablehnung nennt er sich Widerspruchsbescheid.

Gegen einen Widerspruchsbescheid kann nur über ein Sozialgericht mit einer Klage vorgegangen werden. In Deutschland gibt es derzeit 68 Sozialgerichte, 14 Landessozialgerichte und das Bundessozialgericht in Kassel.

Wie kann ich gegen einen Widerspruchsbescheid klagen?

Eine Klage gegen einen Widerspruchsbescheid beim Sozialgericht muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids schriftlich eingehen (Mails sind nicht rechtswirksam).

Jeder Antrag und jede Klage vor einem Sozialgericht ist kostenfrei. Erst das Bundessozialgericht braucht einen Anwalt. Beim Ausfüllen der Anträge helfen Mitarbeiter des Gerichts, dazu sind sie verpflichtet. Das kann auch heißen, dass Anliegen mündlich erklärt und von einem Mitarbeiter aufgeschrieben werden.

klein shutterstock_117832093  kirillov alexeyDie Klage sollte folgende Angaben umfassen:

  • Angabe, um welchen Bescheid es geht.
  • Das Ziel der Klage.
  • Gründe, warum der Bescheid der Krankenkasse als unzutreffend empfunden wird.

Kosten entstehen Klägern in diesem Fall nur durch Aufwendungen wie Fahrtkosten, Telefonkosten, Porto und Ähnliches. Das Gericht entscheidet schließlich über die Klage mit einem Urteil. Hiergegen kann Berufung beim Landessozialgericht eingelegt werden. Auch dieses fällt ein Urteil, über das nur noch das Bundessozialgericht neu entscheiden kann. Hierzu ist dann die professionelle Beratung und Vertretung durch einen Rechtsanwalt notwendig.

 Wissenswertes auf dem Weg zum richtigen Hilfsmittel im Überblick

  • Wenn es um die Übernahme von Kosten geht, ist die Krankenkasse eines Versicherten sein Ansprechpartner und nicht die Leistungserbringer, also Sanitätshäuser, Hersteller u. a. Nur mit der Krankenkasse besteht zunächst ein Vertrag und nur ihr gegenüber haben Versicherte durch ihren monatlichen Versicherungsbeitrag bestimmte Ansprüche.
  • Ist ein Hilfsmittel medizinisch notwendig, kann der Arzt diese medizinische Notwendigkeit in der ärztlichen Verordnung begründen und damit bereits im ersten Schritt dazu beitragen, dass Mitarbeiter der Krankenkassen die Versorgung besser nachvollziehen können.
  • Für die Ärzte sind Hilfsmittel nicht budgetrelevant, d. h. sie fallen nicht unter das Budget, das ihnen je Patient zur Verfügung steht. Es kann aber sein, dass ein Artikel nicht als Hilfsmittel, sondern als Arzneimittel gilt und aus diesem Grund budgetrelevant ist.
  • Falls die Krankenkasse nicht zuständig ist, muss sie den Antrag auf eine Versorgung innerhalb von 2 Wochen an eine ggf. zuständige Stelle weiterleiten (Zuständigkeitsprüfung). Diese Stelle ist dann in jedem Fall der Ansprechpartner für den Antragsteller.
  • Auf die Ablehnung eines Widerspruchs durch den Widerspruchsbescheid der Krankenkasse kann nur vor dem Sozialgericht mit einer Klage reagiert werden. Dadurch entstehen keine Gerichtskosten, solange kein Anwalt beauftragt wird. Ein Anwalt ist für diese Klage nicht unbedingt nötig. Beim Ausfüllen von Formularen und Verfassen der Klage sind die Gerichte dazu verpflichtet, zu helfen.

Weitere Informationen im Internet unter:

www.unabhaengige-patientenberatung.de

Siehe auch:

Medizinische Hilfsmittel

Medizinische Hilfsmittel beantragen (1) 

Hilfsmittel beantragen – Die Checkliste von Stiftung Warentest

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