Alltagsorientiertes Training (AOT)

“Wichtig ist, dass man alles, was man in der Rehabilitation lernt, gut und fundiert beherrscht. Später dann, wenn man sich selbst wieder besser kennt, kann man, wenn man will, experimentieren, aber das geht eben nur, wenn man zuvor in der Rehabilitation die fundierte Basis erlernt hat.“

Dieses Zitat eines Querschnittgelähmten (Zäch/Koch, 2006) beschreibt den Charakter der sogenannten „Patienedukation“ als Prozess, der sich zunächst voll und ganz an professionellen Strategien der Rehabilitation orientiert, aber mit zunehmender Eigenständigkeit auch an Variation gewinnen kann. Andere Begrifflichkeiten in diesem Zusammenhang sind das „Alltagsorientierte Training (AOT)“ oder die Abkürzung ADL für die englische Bezeichnung „activities of daily living“ sowie die „Gesundheitskompetenz“ oder das „Selbstständigkeitstraining“.  – Aus dem Bestreben, den querschnittgelähmten Patienten zur Eigenständigkeit zu „erziehen“ ist mit der Zeit ein Angebot geworden, das es Betroffenen ermöglicht, sich Wissen und Fertigkeiten anzueignen und Entscheidungen hinsichtlich der eigenen Gesundheit selbst zu treffen.

Methoden und Lernwege

Verschiedene Ansätze und Methoden zur Vermittlung von Gesundheitskompetenz können hier zum Tragen kommen, z. B.:

Modeling Lernen mit Modellcharakter: Eine Person demonstriert einen Vorgang, kommentiert die einzelnen Schritte und lässt Fragen und Anregungen zu, um die Tätigkeit dann gemeinsam zu optimieren. Alle Beteiligten beeinflussen so den Lernweg.

Coaching Das Coaching versteht sich vielfach als ein Beratungsangebot und erfolgt häufig im Gespräch. Eine Studie zum Coaching im medizinischen Bereich beschreibt eine problem-spezifische Vorgehensweise mit dem Ziel, u. a. die Willenskraft des Patienten zu stärken (Vale, 2002):

• Fragen stellen und dabei herausfinden, welchen Wissenstand und welche Motivation der Patient mitbringt.
• Ursachen und Zusammenhänge des Problems erklären und Lösungswege aufzeigen.
• „Stärkung des Selbstvertrauens zur besseren Kommunikation mit dem Arzt“ (Vale, 2002)
• Zielvereinbarung
  In der nächsten Einheit erfolgt dann eine Neubewertung der Maßnahmen und Ziele.

Fading (engl. to fade „dahinschwinden“) Hier schwindet die Unterstützung des Therapeuten schrittweise. Hilfestellungen und therapeutische Maßnahmen werden stufenweise zurückgenommen.

Peer Counseling Lernen durch den Austausch mit anderen Betroffenen. Diese gestalten den individuellen Fortschritt wesentlich mit, indem sie ihr Wissen und ihre Erfahrungen weitergeben, zuhören und glaubwürdig Lösungswege aufzeigen, die manchmal auch unkonventionell sein können. In Deutschland arbeiten u. a. Beratungsstellen nach dem Modell des „Peercounseling“ und bieten Rat für und von behinderten Menschen.

Selbstständigkeit erfassen

Sich selbst und die eigenen veränderten Reaktionen des Körpers nach Eintritt einer traumatischen Querschnittlähmung kennenlernen – das ist die Herausforderung, der Patienten besonders in der ersten Zeit nach einem Unfall oder einer Krankheit gegenüberstehen. Motorik, Atmung, Blasen- und Darmfunktion, Thermoregulation, Kreislauf und mehr können aus den gewohnten Fugen geraten sein und verlangen einen ganz neuen Umgang mit Alltagssituationen. Ergo- und Physiotherapeuten sowie Pflegende zeigen Betroffenen in dieser Situation, wie sie trotz ausgefallener oder eingeschränkter Funktionen so unabhängig wie möglich werden können, wie sie sich vor Verletzungen und Komplikationen bestmöglich schützen oder Hilfsmittel effektiv einsetzen können. „Zuverlässige, verständnisvolle und inhaltlich abgestimmte Zusammenarbeit dieser drei Fachbereiche vermittelt dem Patienten Sicherheit und verstärkt seine Motivation zur Mitarbeit“ (Pape, 2007). Auch Logopäden, Sozialberatungsdienst, Mechaniker, Berufsberater oder Fahrlehrer sollten in den regelmäßigen fachlichen Austausch einbezogen sein, um eine ganzheitliche Betreuung zu erreichen.

Eine Hilfe zur Dokumentation der Selbstständigkeit eines Patienten liefert hierbei z. B. der Erfassungsbogen „SCIM – Spinal Cord Independence Measure“. Er umfasst Einstufungen nach den Kategorien minimal – mäßig – maximal – vollständig in den Bereichen Selbstversorgung, Atmung und Sphinkterkontrolle (Kontinenz) sowie Mobilität:

Selbstversorgung

• Essen/Trinken
• Waschen
• An-/Ausziehen
• Gesichtspflege

Atmung und Sphinkterkontrolle

• Atmung
• Blasenkontrolle
• Darmkontrolle
• Toilettenhygiene

Mobilität

• Bettmobilität, Dekubitusprophylaxe
• Transfer Bett – Rollstuhl
• Transfer Rollstuhl – WC – Dusche
• Transfer Rollstuhl – Auto
• Kurze Distanzen im Haus
• Mittlere Distanzen (10 bis 100 m)
• Distanzen über 100 m außer Haus
• Treppensteigen

„Der SCIM beinhaltet unterschiedliche Kategorien, deren Inhalte den spezifischen Aufgaben einzelner medizinisch-therapeutischer Dienste zugeordnet sind, am Patienten aber fließend ineinander übergehen“ (Pape, 2007). Entsprechend grundlegend ist die Kommunikation und Abstimmung innerhalb des interdisziplinären Teams.

Nach der Analyse der funktionellen Möglichkeiten und Ressourcen des Patienten umfasst ein auf ihn zugeschnittener Therapieplan Ziele und Umfang der Therapien. Ein Patient mit einer Verletzung im Bereich der Halswirbelsäule etwa braucht je nach Verletzungshöhe und -umfang zunächst Interventionen im Zusammenhang mit muskulären Beeinträchtigungen der Schultern, Arme und Hände. Das „Lagerungsregime“ oder / und die Ausbildung einer Funktionshand stellen die Basis für weiterführende Hilfen zur möglichst selbstständigen Bewältigung des Alltags dar.

Siehe auch: Ausbildung einer Funktionshand, Lagerungstechniken bei Querschnittlähmung, Dekubitus: Lagerung und Lagerungshilfsmittel

Selbstversorgung

Sobald es die Ressourcen eines Menschen zulassen, kann mit dem Training der Selbstversorgung begonnen werden. Im Verlauf der Rehabilitation sollte parallel zum Selbstständigkeitstraining auch die Wohnraumanpassung geplant werden, damit eine verlängerte Aufenthaltsdauer nicht dadurch begründet ist, dass zuhause noch Umbauten anfallen. Ergotherapeuten stehen beratend zur Seite, wenn es um Fragen des barrierefreien Wohnens und der Adaption von Pkw oder Arbeitsplatz geht. Ebenso fällt die Beschaffung von Hilfsmitteln für den heimischen Alltag in den Bereich des Alltagsorientierten Trainings.

Essen/Trinken

Mit dem Esstraining sollte in einer ruhigen und stressfreien Atmosphäre begonnen werden.

• Ist ein Mensch aufgrund seiner Läsionshöhe andauernd auf die Hilfe einer Person beim Essen angewiesen, kann er im Training lernen, Wünsche und Bedürfnisse zu äußern und Assistenzen so anzuleiten, dass der Ablauf seinen Vorlieben und Gewohnheiten entspricht. Das ganz natürlich einzufordern, muss z. T. erst erlernt werden. Der zunächst ungewohnte Umgang mit Assistenzkräften wird in vielen Situationen des Alltags selbstverständlich werden, daher muss auch er Teil des Trainings sein.
• Kann das selbstständige Essen trainiert werden, beginnt das schon mit der Auswahl geeigneter Speisen, die einen Erfolg gerade am Anfang unterstützen, z. B. kurze Rigatoni, keine Spaghetti.
• Eine geeignete Sitzposition macht es Patienten trotz fehlender Rumpfstabilität möglich, eine Hand nicht zum Aufstützen, sondern zum Essen nutzen zu können, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Die optimale Sitzposition muss eingeübt werden.
• Menschen, die eine Hand im Raum positionieren können, beginnen damit, das Führen der Hand zum Mund zu üben und können dabei vom Therapeuten in der Armführung unterstützt werden. Die Hilfe beinhaltet anfangs auch oft das Kleinschneiden von Speisen, immer mit dem Ziel die Unterstützung, wenn möglich, schrittweise abzubauen. Ist ein Teilschritt erfolgreich, können weitere Ziele angestrebt werden.

Mögliche Hilfsmittel:

• Tellerrand: Erhöht den Rand einer Tellerhälfte um einige cm, um das Aufspießen / Aufnehmen von Speisen zu erleichtern.
• Gebogenes Besteck bzw. mit Schlaufen oder Griffverdickung ausgestattetes Besteck. Das „Chripep“ ist ein speziell für Menschen mit Funktionseinschränkungen der Hände entwickeltes Besteck, das oben in einer metallischen Vorrichtung endet, die über den Handrücken gezogen werden kann.
• Antirutschfolien und spezielle Schneidebretter
• Handgelenksmanschetten oder -schienen bei Tetraplegikern (C5) zur Unterstützung/Versteifung des Handgelenks
• „Help-Arm“

Weitere Hilfsmittel beschreibt der Artikel: Hilfsmittel Essen und Trinken

Ziel ist natürlich, dass im Laufe des Trainings die Hilfestellung durch den Therapeuten und der Gebrauch von Hilfsmitteln abgebaut werden können und der Patient zunehmend an Übung und Sicherheit gewinnt. Für einige Betroffene kann das Schneiden von Speisen mit Kraftaufwand ein Element bleiben, für das sie Hilfe brauchen. Dann heißt das Ziel: Unbefangen andere zum Messer greifen und sich helfen lassen, nicht die Essensauswahl einschränken.

Körperpflege

Mit dem Training von Sequenzen der Körperpflege wird schon recht bald nach dem Eintritt einer Querschnittlähmung begonnen, auch dann, wenn die Ausbildung einer Funktionshand noch läuft. Daher ist auf eine korrekte Umsetzung bereits erlernter Techniken zu achten, um die Fingerflexoren nicht zu überdehnen.

Je nach Läsionshöhe und Möglichkeit zum Einsatz der Funktionshand ist Kreativität gefragt: Neben vielen auf dem Markt erhältlichen Hilfsmitteln können Gegenstände auch im Do-it-yourself-Verfahren ganz individuell abgewandelt werden. In der Ergotherapie gehört die Herstellung von Hilfsmitteln, die es so nicht zu kaufen gibt, zum Training dazu. Zugleich muss die Umgebung soweit wie möglich auf die Bedürfnisse ausgerichtet sein, etwa durch barrierefreie Bäder. Patienten und Hilfspersonen sollten gerade am Anfang einen hohen Zeitaufwand für das Waschen und Anziehen einplanen. Selbst Tetraplegiker mit einer Lähmungshöhe von C6 / C7 können sich mit stark erhöhtem Aufwand ohne fremde Hilfe waschen, katheterisieren oder abführen. Das allerdings muss geübt werden und braucht entsprechende Ausdauer und Geduld, sodass der Lernprozess meist deutlich über die Erstrehabilitation hinausgeht.

Mögliche Hilfsmittel und bauliche Vorkehrungen:

• Stabiles ggf. verstellbares Waschbecken, das ein Aufstützen zulässt
• Langer Hebel zum Bedienen der Armatur
• Genügend Ablagefläche
• Griffverdickungen oder Schlaufen an Gegenständen wie Zahnbürste, Haarbürste, Duschkopf
• Auswahl geeigneter Produkte aus dem Regelsortiment, z. B. Zahnpastatuben ohne Schraubverschluss
• Anpassung von handelsüblichen Waschlappen durch Klettbänder, die ein Abrutschen von der Hand verhindern
• Antirutschfolien
• Beim Duschen mit Duschrollstuhl: Radschutz und Rutschbrett beim Transfer vom / in den Rollstuhl
• Beim Duschen ohne Duschrollstuhl: gepolsterter Duschklappsitz
• Haltegriffe
• Spiegel zur Hautkontrolle, ggf. mit Adaption (z. B. Verlängerung des Griffes)
• Elektrische Zahnbürsten oder Rasierapparate
• Hilfsmittel zur Blasen- und Darmkontrolle (Siehe auch: Ableitende Kontinenzhilfsmittel; Aufsaugende Kontinenzhilfsmittel)

Siehe auch: Das barrierefreie Bad

Anziehtraining

Während Aktivitäten zur Körperpflege meist schon während der Ausbildung einer Funktionshand eingeübt werden, müssen sich Tetraplegiker mit dem Anziehtraining häufig gedulden, bis die Ausbildung der Funktionshand nach ca. 3 Monaten abgeschlossen ist (Barth, 2012). Auch das Erreichen des Langsitzes (aufrecht mit getreckten Beinen) ist eine Voraussetzung dafür, dass z. B. die Hose über die Füße gezogen werden kann. Tetraplegiker haben beim Anziehen mit verminderter Kraft in den Armen und eingeschränkter Rumpfstabilität /Sitzbalance zu kämpfen und können feinmotorische Bewegungen kaum ausführen, wenn die Fingerfunktion herabgesetzt ist. „Hier ist es besonders wichtig, (…) auf die Kraftressourcen des Patienten zu achten“ (Barth, 2012). Die Erschöpfung nach dem Anziehen ist oft groß.

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Der Ergotherapeut vereinbart zum Anziehtraining einen Termin mit dem Patienten und hält dazu Rücksprache mit der Pflege. Das Training beginnt in der Regel im Bett, kann aber auch im Rollstuhl bzw. im Kurzsitz, also mit angewinkelten Beinen, auf einem Stuhl sitzend eingeübt werden. Mit ausgestreckten Beinen im Bett sitzend kreuzt der Patient ein Bein über das andere, sodass eine Ferse freiliegt, über die dann eine Socke oder ein Hosenbein gezogen werden kann. Das Bein wird wieder neben das andere gelegt und dasselbe mit dem anderen Bein wiederholt. So sollte es möglich sein, im Liegen an den Hosenbund zu kommen und die Kleidung über das Drehen nach links und rechts an der jeweils entgegengesetzten Seite bis zur Hüfte zu ziehen. Störende Falten, die Druckstellen hervorrufen könnten, müssen beseitigt werden. Das Ausziehen wird von Betroffenen insgesamt als leichter beschrieben (Barth, 2012).

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Mögliche Hilfsmittel und Maßnahmen:

• Die Wahl entsprechender Kleidung: Reißverschlüsse statt Knöpfe, weiter Hosenbund mit Gummizug u. ä.
• Rollen oder Kissen, um eine Ferse vom Bett abzuheben, falls das Überkreuzen der Beine nicht möglich ist.
• Rollstuhlhandschuhe mit Gummibesatz können beim Anziehen ein Abrutschen verhindern.
• Bettschlaufe oder andere Haltemöglichkeiten zum Drehen
• Klettverschlüsse, Schlaufen und Zipper an der Kleidung
• Sockenanziehhilfe, Greifzange

Mobilität

Die Physiotherapie ist verantwortlich für die Beweglichkeit und Techniken, die ein Para- oder Tetraplegiker für die Transfers in oder vom Rollstuhl braucht, für die Anpassung von Hilfsmitteln im Bereich der Mobilität, die Fortbewegung im Rollstuhl oder mit Gehhilfen und für die Vermittlung von Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen. Physiotherapeuten unterstützen zudem die Selbstständigkeit, Ausdauer und Geschicklichkeit der Fortbewegung und Bewegungsabläufe für die Aktivitäten des täglichen Lebens.

Das Mobilitätstraining umfasst:

• Erarbeitung und therapeutischer Nutzen verschiedener Körperlagen
  • Rückenlage
  • Seitenlage
  • Bauchlage

Die Positionen sollten in der Regel eigenständig eingenommen werden können. Sie entlasten die im Sitzen beanspruchten Strukturen des Bewegungsapparates, verbessern die Bedingungen für die Belüftung der Lunge, der harnableitenden Wege und des venösen Rückflusses.

• Erarbeitung von Bewegungsübergängen / Ausgangsstellungen, z. B.:
  • Aus der Rückenlage über die Seitenlage in die Bauchlage
  • Unterarmstütz in Bauchlage
  • Von der Seitenlage in den schrägen Sitz (auf einen angewinkelten Arm gestützt)
  • Vom schrägen Sitz in den Langsitz
  • Vierfüßlerstand
  • Hochstemmen des Rumpfes im freien Sitz
  • Ellenbogenstütz für den selbstständigen Transfer

„Zunehmendes Vertrauen in die verbliebenen Funktionen des Körpers und Einsicht über bleibende Begrenzungen verursachen oft wechselnde Stimmungslagen, die vom Therapeuten sowohl fachlich als auch menschlich kompetente Anleitung verlangen“ (Barth, 2007).

• Erarbeitung von Transfertechniken:
  • Vom Rollstuhl / in den Rollstuhl mit und ohne Hilfsmittel
    Dieser Transfer ist die Basis für Positionswechsel zum Schlafen und Liegen, zum Toilettengang, für Autofahrten oder für andere Gelegenheiten und somit ein Schwerpunkt im Mobilitätstraining. „Jeder Patient eignet sich im Verlauf der Rehabilitation eine eigne, individuelle Transfertechnik an“ (Zäch / Koch, 2006).

Mögliche Hilfsmittel:

• Lifter, Rutschbrett, Banana-Glideboard, Antirutschmatten, Handschuhe
• Mechanische oder elektrische Rollstühle mit Zubehör wie z. B. Sitzkissen

• Erarbeitung von Stand und Gang:
  • Je nach Läsionshöhe und Ausmaß der Schädigung mit unterschiedlichen Hilfsmitteln
  • Treppensteigen

Mögliche Hilfsmittel:

• Gehhilfen
• Stehrollstuhl
• Orthesen und Orthopädische Schuhe

Haushalt, Kochen und Einkaufen

Um zuhause unabhängig agieren zu können, gehören bauliche Veränderungen, wie unterfahrbare Arbeitsflächen, rollstuhlgerechte Zugänge, Bewegungsfreiheit und barrierefreie Bäder zur Wohnraumanpassung, die schon während der Rehabilitation in Angriff genommen werden muss, um rechtzeitig zur Verfügung zu stehen. „Idealerweise können Patient und Ergotherapeut das direkte Umfeld vor Ort anschauen und notwendige Adaptierungen besprechen“ (Barth, 2012).

Siehe auch: Barrierefrei wohnen: allgemeine Anforderungen

Die „Reintegration in das häusliche Umfeld“ umfasst z. B.:

• Kochtraining (inklusive Geschirr abspülen und abtrocknen), ggf. gezielter Einsatz der Funktionshand und Erprobung von Hilfsmitteln
• Einkaufen (ggf. Ausprobieren öffentlicher Verkehrsmittel und Hindernisse)
• Pflege der Wäsche: waschen, Wäsche aufhängen und bügeln
• Staubsaugen und mehr

In der Regel wird die Unterstützung durch eine Haushaltshilfe empfohlen, wenn auch nur zum Fensterputzen oder Gardinenabhängen, was selbst bei niedriger Läsionshöhe kaum selbstständig machbar ist. Ergotherapeuten betreuen zudem die Hilfsmittelversorgung und sind meist auch über den Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung für Fragen in diesem Bereich ansprechbar.

Stadttraining

Etwa im letzten Drittel der Rehabilitation wird zunehmend draußen trainiert. Das Training außerhalb einer Rehabilitationseinrichtung basiert auf einer geübten Rollstuhlhandhabung. Ist die gesichert, kann in begleiteten Kleingruppen der Praxistest folgen:

• Überwinden von Bürgersteigen, Steigungen und Stufen
• Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln
• Benutzen von Rolltreppen dort, wo kein Aufzug verfügbar ist
• Befahren von Kopfsteinpflaster
• Fragen um und Annehmen von Hilfe

Siehe auch: Training der sozialen Kompetenz