Hilfsmittelversorgung: Den Eigenanteil hinterfragen

Festbetrag versus vertraglich vereinbarter Pauschalbetrag – Das Recht der Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ist für viele Patienten kaum noch zu durchschauen.

Bild105319352 Copyright sar_38, 2013. Mit Genehmigung von Shutterstock.com

„Sehr geehrtes Mitglied, wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass wir die Kosten für das verordnete Hilfsmittel in Höhe von X Euro übernehmen. Den verbleibenden Eigenanteil in Höhe von Y Euro sowie die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 Euro zahlen Sie bitte direkt an das versorgende Unternehmen.“

So oder so ähnlich lauten Bescheide der gesetzlichen Krankenkassen, die täglich unzählige Male in den Briefkästen von Versicherten landen. Wenngleich der Text äußerst kurz ist, resultieren aus ihm doch eine Reihe von Fragen, mit denen die Versicherten allein gelassen werden.

Der Bescheid vermittelt uns, dass der Gesamtpreis des Hilfsmittels sich aus den Teilsummen X + Y + 10 errechnet. Aber nur die Summe X wird seitens der Krankenkasse getragen. Ist das rechtens? Kann ich dagegen vorgehen? Immerhin handelt es sich doch um einen positiven, einen Bewilligungsbescheid. Auch fehlt dem Bescheid ja die allseits bekannte Rechtsbehelfsbelehrung, nach der ich binnen eines Monats Widerspruch einlegen kann.

Festbetrag oder vereinbarter Pauschalbetrag?

Grundsätzlich ist hier zwischen zwei unterschiedlichen Konstellationen zu unterscheiden.

1. Handelt es sich um ein Hilfsmittel, für das der GKV-Spitzenverband nach § 36 Abs. 2 SGB V einen einheitlichen Festbetrag festgesetzt hat, so ist der Bewilligungsbescheid rechtens, wenn die bewilligte Summe X dem Festbetrag entspricht. Die Pflicht des Versicherten zur Tragung der gesetzlichen Zuzahlung resultiert aus § 33 Abs. 8 SGB V. Die Pflicht zur Tragung des Eigenanteils (sog „ wirtschaftliche Aufzahlung“) resultiert aus dem Umstand, dass das versorgende Unternehmen das begehrte Hilfsmittel nicht zum festgeschriebenen Festbetrag ausliefern möchte. Ein Widerspruch gegen den Bescheid wäre daher zwar trotz fehlender Rechtsbehelfsbelehrung möglich, da die beantragten Kosten nicht voll übernommen werden (Teilablehnungsbescheid). Er dürfte aber erfolglos bleiben, da die Krankenversicherung gem. § 12 Abs. 2 SGB V höhere Leistungen als den Festbetrag nicht erbringen muss. Richtigerweise sollte hier Kontakt zum Versorger aufgenommen werden, welche Produkte er zum Festbetrag anbietet, die somit aufzahlungsfrei zur Verfügung stehen. Notfalls sollten auch andere Versorger in Betracht gezogen werden.

2. Handelt es sich aber um ein Hilfsmittel, für das die Krankenkasse – insbesondere im Wege der Ausschreibung – Vertragspartner gefunden hat, die mit der Versorgung der Versicherten mit dem betreffenden Hilfsmittel zu einem vertraglich vereinbarten Pauschalpreis beauftragt sind, liegt die Sache vollkommen anders.

Beispiel Aktivrollstuhl

Beispielsweise im Bereich der Aktivrollstuhlversorgung haben viele Krankenkassen Pauschalvergütungen vertraglich vereinbart, die sich im Bereich von 2.400 Euro brutto bewegen. Für einen durchschnittlichen Aktivrollstuhl, den das versorgende Unternehmen der Krankenkasse per Kostenvoranschlag zum Preis von 4.000 Euro angeboten hat, würde der Bescheid daher lauten: Es werden 2.400 Euro bewilligt; der Restbetrag von z. B. 1.600 Euro und 10 Euro gesetzliche Zuzahlung sind privat zu tragen.

klein Starrrahmenrollstuhl „Blizzard“ ohne Beschriftung © by Otto Bock HC, Mit freundlicher Genehmigung von V. Meysing, 2013Gegen diesen Teilablehnungsbescheid ist wiederum auch ohne Rechtsbehelfsbelehrung der Widerspruch zulässig und unter Umständen auch Erfolg versprechend. Der zwischen Krankenkasse und Versorger vertraglich vereinbarte Pauschalpreis von 2.400 Euro entlässt die Krankenkasse im Verhältnis zum Versicherten nicht aus der Pflicht, ihn gem. §§ 12, 33 SGB V mit einem Aktivrollstuhl zu versorgen, der im Einzelfall unter Berücksichtigung seiner konkreten Behinderung ausreichend und erforderlich ist, um die bestehende Behinderung auszugleichen.

In einem kürzlich entschiedenen Fall hat das Sozialgericht für das Saarland am 3. Juli 2013 (AZ: S 15 KR 588/12) eine Krankenkasse verurteilt, über den an das Sanitätshaus gezahlten vertraglich vereinbarten Pauschalbetrag in Höhe von 2.076 Euro hinaus der Klägerin den privat ausgelegten Anteil in Höhe von 1.257 Euro zu erstatten. Es sah es als erwiesen an, dass eine im Einzelfall erforderliche Versorgung zu dem vertraglich vereinbarten Pauschalpreis nicht möglich war. Etwaige aus dieser Entscheidung resultierende Konsequenzen im Innenverhältnis von Krankenkasse und Sanitätshaus sind zumindest für die Klägerin unerheblich.

Fazit

Zusammengefasst ist daher Versicherten, die eine wirtschaftliche Aufzahlung an das versorgende Unternehmen leisten sollen, anzuraten, sich beim Versorgungsunternehmen oder bei der Krankenkasse zu informieren, aus welchem Grund die Aufzahlung zu leisten ist. Nur so kann im Einzelfall angemessen reagiert und die Aufzahlung ggf. auf dem einen oder anderen Wege vermieden werden.