Aufzahlung, Zuzahlung, Kostenübernahme: Was zahlt die Kasse, was muss ich zahlen?

Wer mit Querschnittlähmung lebt, benötigt meist viele Medikamente, Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Für diese Leistungen gelten unterschiedliche gesetzliche Regelungen – ebenso wie für die Frage, wer wann, warum und in welcher Höhe aus dem privaten Geldbeutel etwas beisteuern muss. Ein Überblick über die wichtigsten Bestimmungen und Ansprüche von A wie Aufzahlung bis Z wie Zuzahlung.

Aufzahlung

Sozusagen die freiwillig gewählte Premium-Variante bei Hilfsmitteln und Medikamenten. Die Grundlage bildet das „Wirtschaftlichkeitsgebot“, das SGB-V §12 (externer Link) folgendermaßen beschreibt:

1. „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

2. „Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.“

Aber nicht in jedem Fall gibt es festgezurrte Festbeträge. Häufig schließen Krankenkassen mit Leistungserbringern, beispielsweise Sanitätshäuser oder Hilfsmittel-Hersteller, Versorgungsverträge mit festen Vergütungssätzen ab. Dann übernehmen sie diese vertraglich vereinbarten Kosten.

Aber auf jeden Fall gilt: Alles, was über Festbetrag oder Vertragspreis hinaus geht, muss der Versicherte in der Regel aus eigener Tasche zahlen. Ein Beispiel: Ein Mensch mit kompletter Querschnittlähmung hat Anspruch auf einen Rollstuhl. Die medizinische Notwendigkeit kann in diesem Fall als grundsätzlich gegeben angesehen werden, ein Rollstuhl scheint als geeignete Versorgung sinnvoll. Entscheidet er sich jedoch für ein Modell mit zusätzlichen Funktionen oder besonderer Ausstattung, das teurer ist als der Festbetrag, muss er die Differenz aus eigener Tasche zahlen. Diese Differenz ist die Aufzahlung.

Denn Mehrkosten für medizinisch nicht notwendige Zusatzfunktionen oder Komfortausstattungen gelten als freiwillig Aufzahlung – und müssen vom Versicherten bezahlt werden. 

Für Medikamente oder Pflegehilfsmittel gelten dieselben Regeln. Auch hier kann eine Aufzahlung fällig werden, falls der Preis über dem von der Krankenkasse festgelegten Erstattungsbetrag liegt.

Gut zu wissen:
Da Aufzahlungen freiwillig gewählte Mehrkosten sind, zählen sie in der Regel nicht zur Belastungsgrenze für Zuzahlungen. Sie werden beim Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen nicht miteingerechnet. Und: Sie müssen weiterhin selbst bezahlt werden, auch wenn man bereits von gesetzlichen Zuzahlungen befreit ist.

Zuzahlungen

Wer gesetzlich versichert ist, muss sich an den Ausgaben für seine Gesundheit in Form von sogenannten Zuzahlungen beteiligen. Heilmittel, Hilfsmittel, Krankentransporte oder auch Zahnersatz gibt es in der Regel nicht völlig umsonst. Die Regelungen unterscheiden sich je nach Produkt- beziehungsweise Anwendungsgruppe. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit.

1. Arznei- und Verbandsmittel

(siehe auch: § 61 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 31 SGB V – Einzelnorm, externe Links).

Bei diesen Produkten gelten laut Verbraucherzentrale folgende Regelungen für Zuzahlungen:

• 10 Prozent des Preises
• mindestens 5 Euro (jedoch nie mehr als der tatsächliche Kaufpreis. Wer in der Apotheke etwas für 3 Euro kauft, zahlt auch nur 3 Euro)
• höchstens 10 Euro

2. Hilfsmittel

(siehe auch § 33 SGB V, externer Link)

Eine Produktgruppe, die für Menschen mit Querschnittlähmung sehr relevant ist. Denn zu ihr gehören unter anderem Rollstühle und Katheter.

• Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind:
• Prozent je Packung, jedoch maximal 10 Euro pro Monatsbedarf
• Alle anderen Hilfsmittel: 10 Prozent Zuzahlung (mit einer Einschränkung:  Die Zuzahlung beträgt mindestens 5 und höchstens 10 Euro).

3. Heilmittel

(siehe auch § 32 SGB 5 – Einzelnorm, externer Link)

In diese Kategorie fallen beispielsweise Massagen, Krankengymnastik, Podologie, Logopädie oder auch Ergotherapie. (Siehe hierzu auch die Informationen des Bundesgesundheitsministeriums zu Heilmitteln: Heilmittel | BMG, externer Link.)

• Zuzahlung:  10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung. Übrigens auch, wenn „Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung … oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen abgegeben werden“. Darauf weist (externer Link) § 32 SGB 5 – Einzelnorm ausdrücklich hin.

4. Stationäre Behandlung und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

Gemeint sind hier Krankenhausaufenthalte einschließlich der Anschlussheilbehandlung sowie Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen.

• Krankenhaus: 10 Euro Zuzahlung je Kalendertag. Allerdings sind die Zuzahlungen auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. (Gesetzliche Grundlage, externer Link: § 39 SGB 5 – Einzelnorm).
• Folgeheilbehandlung: 10 Euro Zuzahlung je Kalendertag. Für eine unmittelbar an den Krankenhausaufenthalt anschließende Reha werden bereits geleistete Krankenhauszuzahlungen angerechnet. Ab insgesamt 28 Tagen entfällt die Zuzahlungspflicht.
• Stationäre (medizinische) Rehabilitation:  In der Regel 10 Euro Zuzahlung pro Tag, Allerdings gelten je nach Leistungsträger unterschiedliche Höchstgrenzen. Häufig endet die Zuzahlungspflicht nach 42 Tagen innerhalb eines Kalenderjahres. Eventuell ist hier eine Einzelfallprüfung durch Krankenkasse oder Rentenversicherung nötig.
• Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen: Hier gilt in manchen Fällen eine Zuzahlung von 10 Euro je Kalendertag, je nach Leistungsträger kann die Zuzahlungspflicht jedoch auch entfallen. In vielen Fällen ist die Zuzahlungspflicht auf 28 Tage beschränkt. Auch hier kann meist eine Einzelfallprüfung Klarheit schaffen.

Häusliche Krankenpflege

• Zuzahlung: 10 Prozent der täglichen Kosten plus 10 Euro je Verordnung für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

Belastungsgrenzen

Im Laufe eines Jahres kann also einiges an Zuzahlungen und Aufzahlungen auf gesetzlich Versicherte zukommen. Um übermäßige Härten zu vermeiden, hat der Gesetzgeber Belastungsgrenzen eingeführt. Diese sollen laut Bundesministerium für Gesundheit dafür sorgen, „dass kranke und behinderte Menschen die medizinische Versorgung in vollem Umfang erhalten und durch die gesetzlichen Zuzahlungen nicht unzumutbar belastet werden.“

Berechnet wird die Belastungsgrenze bei allen gesetzlich Versicherten anhand der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Gesamthaushalts. Dazu werden stark vereinfacht gesagt die Bruttoeinnahmen der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen addiert. Allerdings gelten für jeden Familienangehörigen Freibeträge, die vom Familienbruttoeinkommen abgezogen werden. (Gesetzliche Grundlage: § 62 SGB 5 – Einzelnorm, externer Link.)

Generell muss kein gesetzlich Versicherter mehr als zwei Prozent der Bruttohaushalteinnahmen als Zuzahlung leisten.

Bei schwerwiegend chronisch Kranken gilt eine verringerte Grenze von einem Prozent. Unter den Oberbegriff „chronisch krank“ fallen Menschen, die

1. Pflegegrad 3, 4 oder 5 haben,
2. deren Grad der Behinderung oder deren Erwerbsminderung mindestens 60 beträgt und durch dieselbe chronische Erkrankung, beziehungsweise Behinderung verursacht ist UND die
3. eine kontinuierliche medizinische Versorgung (etwa Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) benötigen, ohne deren Hilfe sich der Gesundheitszustand verschlimmern würde.

Weshalb vermutlich sehr viele Menschen mit Querschnittlähmung sich in dieser Kategorie wiederfinden dürften.

Auch für sie gilt deshalb: Alle aus der Familie, deren Einkünfte (und Zuzahlungen) berücksichtigt werden, sollten konsequent jeden Beleg über geleistete Zuzahlungen sammeln. Sobald die Grenze der Belastbarkeit erreicht ist, kann man zusammen mit den Einkommensnachweisen bei der Krankenkasse einen Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung für das laufende Jahr stellen, betont die Verbraucherzentrale.

Zur Erinnerung: Aufzahlungen zählen nicht mit!

Zum Nachweis muss eine ärztliche Bescheinigung vorgelegt werden, in der die Krankheit und/oder Behinderung angegeben werden muss. Zudem muss der behandelnde Arzt dem Patienten therapiegerechtes Verhalten bestätigen. Für alle anderen Punkte sind Kopien der entsprechenden Bescheinigungen einzureichen. Weiterführende Informationen gibt es hier (externer Link): Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse | Verbraucherzentrale.de

Was übernimmt die Kasse?

Die Zuzahlung ist das eine – die Kostenübernahme durch die Krankenkasse das andere. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen nicht automatisch Kosten für Medikamente oder Hilfsmittel.

Verschreibungspflichtig oder verordnungspflichtig: Diese Arzneimittel oder Hilfsmittel können von den Kassen übernommen werden, wenn eine ärztliche Verschreibung oder Verordnung vorliegt und die Versorgung als „notwendig“ gilt. Die gesetzliche Grundlage hierfür bilden für Arzneimittel § 31 SGB V, für Hilfsmittel § 33 SGB V, für die häusliche Krankenpflege § 37 SGB V und bei Pflegehilfsmitteln § 40 SGB XI (jeweils externe Links). Die Kasse übernimmt die Kosten, der Patient muss eine Zuzahlung leisten (siehe oben).

Genehmigungspflichtig: Viele Hilfsmittel wie Rollatoren oder Rollstühle fallen unter die Genehmigungspflicht. Meist ist eine ärztliche Verordnung nötig, im Anschluss prüft die jeweilige gesetzliche Krankenkasse, ob tatsächlich ein Bedarf besteht. Außerdem muss das Hilfsmittel noch weitere Kriterien erfüllen, zum Beispiel dazu dienen, eine Behinderung im Alltag auszugleichen.

Bei manchen Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (beispielsweise Katheter) können die Krankenkassen auf die Genehmigungspflicht verzichten, um unnötige bürokratische Hürden zu vermeiden. Auch Vertragspartner der Kasse können von der Genehmigungspflicht freigestellt sein.

Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel Duschstühle oder Lagerungshilfsmittel unterliegen ebenfalls der Genehmigungspflicht. (Siehe auch Was sind Pflegehilfsmittel? Kostenerstattung und Festbeträge – Der-Querschnitt.de)

Wichtiger Hinweis: Alle Formalitäten im Vorfeld abklären, erst dann bestellen. Denn es ist nahe unmöglich, den Antrag auf Genehmigung von Hilfsmitteln im Nachhinein zu stellen, betont das Bundesgesundheitsministerium.

Das Ministerium weist noch auf einen weiteren, wichtigen Punkt hin: „Für Menschen mit einer schweren Behinderung oder Beeinträchtigung ist mitunter eine zeitnahe Versorgung mit Hilfsmitteln wichtig. Seit März 2025 dürfen Krankenkassen nur noch eingeschränkt die Anspruchsvoraussetzungen prüfen und haben in der Regel die beantragten Hilfsmittel zu genehmigen, wenn eine Ärztin oder ein Arzt aus einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einem Medizinischen Zentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schwerer Mehrfachbehinderung (MZEB) ein Hilfsmittel empfohlen hat. Die Empfehlung darf dabei nicht älter als 3 Wochen sein.“ (für mehr Informationen siehe externer Link: Hilfsmittel: Beantragung, Erstattung, Zuzahlung | gesund.bund.de)

Genehmigungspflichtige Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel unterliegen ebenfalls der Zuzahlungspflicht (für Details siehe oben).

Frei verkäufliche Präparate und Hilfsmittel

Neben Medikamenten auf Rezept und Hilfsmitteln auf Verordnung gibt es noch eine weitere große Produktgruppe: Frei verkäufliche Präparate und Gerätschaften. Diese werden auch „OTC-Produkte“ genannt. Eine Bezeichnung, die aus dem Englischen stammt und für Medikamente steht, die man unter anderem in Apotheken kaufen kann (over the counter = über den Tresen).

Diese Produkte sind eigentlich grundsätzlich von der gesetzlichen Versorgung ausgeschlossen. Es sei denn, sie gehören zur sogenannten OTC-Ausnahmeliste. Und zu diesen Ausnahmefällen können auch Menschen mit Querschnittlähmung gehören, die beispielsweise regelmäßig katheterisieren.

Denn zu den OTC-Produkten zählen unter anderem auch antiseptische Lösungen, wie sie für die Katheterisierung benötigt werden. Für sie dürfen Ärzte unter bestimmten Umständen eine Verordnung ausstellen, damit die Kosten (abzüglich Zuzahlung) übernommen werden. Für mehr Informationen siehe Fürs Katheterisieren: Antiseptische Lösungen von der Pflegekasse – Der-Querschnitt.de.

Dieser Text wurde mit größter Sorgfalt recherchiert und nach bestem Wissen und Gewissen geschrieben. Unter keinen Umständen ersetzt er jedoch eine rechtliche oder fachliche Prüfung des Einzelfalls durch eine juristische Fachperson oder Menschen mit Qualifikationen in den entsprechenden Fachbereichen, z.B. Steuerrecht, Verwaltung.

Der-Querschnitt.de führt keine Rechtsberatung durch.

Ob und in welchem Umfang private Krankenkassen die Kosten für Hilfsmittel, Therapien o.ä. übernehmen, ist individuell in der jeweiligen Police geregelt. Allgemeingültige Aussagen können daher nicht getroffen werden.