Blasensteine als Komplikation bei neurogener Blasenfunktionsstörung

Harnsteine sind der Oberbegriff für alle Steine im Harntrakt. Während Nieren- und Harnleitersteine häufig andere Ursachen haben, stehen Blasensteine oft im Zusammenhang mit einer Blasenfunktionsstörung.

Ein Blasenstein entsteht, wenn bestimmte Salze im Urin auskristallisieren, also sich absetzen, und ein KBlasensteine sind Harnsteine, die sich in der Harnblase befinden. Der Begriff „Harnstein“ bezeichnet dagegen alle Steine innerhalb des Harntrakts. Dazu gehören Nierensteine, Harnleitersteine und Blasensteine. Ein Blasenstein ist somit immer ein Harnstein – aber nicht jeder Harnstein ist ein Blasenstein.

Für Menschen mit neurogener Blasenfunktionsstörung ist diese Unterscheidung besonders wichtig: Während Nieren- und Harnleitersteine häufig durch metabolische Faktoren und die Zusammensetzung des Urins beeinflusst werden, entstehen Blasensteine meist infolge einer unvollständigen Blasenentleerung, wiederkehrender Infektionen oder eines Fremdkörpers in der Blase.

Formen von Blasensteinen

Die Europäische Gesellschaft für Urologie unterscheidet drei Formen:

  • Primäre Blasensteine entstehen ohne erkennbare Erkrankung oder Funktionsstörung der Harnwege.
  • Sekundäre Blasensteine entstehen infolge einer Erkrankung oder Funktionsstörung der Blase, etwa bei neurogener Blasenfunktionsstörung, Blasenauslassbehinderung, chronischer Bakterienbesiedlung, Fremdkörpern, Blasendivertikeln, Blasenaugmentationen oder Harnableitungen.
  • Migrierte Blasensteine haben sich zunächst in der Niere gebildet, sind über den Harnleiter in die Blase gelangt und dort verblieben. Sie sind damit ursprünglich Steine der oberen Harnwege, werden nach ihrer Wanderung aber als Blasensteine bezeichnet.

Bei einer neurogenen Blasenfunktionsstörung handelt es sich somit in der Regel um sekundäre Blasensteine.

Wie entstehen Blasensteine?

Bestimmte Stoffe im Urin können auskristallisieren und zunächst kleine Kristalle bilden. Lagern sich weitere Bestandteile an, kann daraus nach und nach ein Stein entstehen. Häufig ist entscheidend, dass Urin über längere Zeit in der Blase verblieben ist. Auch Katheter oder andere Fremdkörper können als Kristallisationskern dienen.

Welche Steinarten kommen vor?

Die Zusammensetzung hängt von Ursache und Urinzusammensetzung ab. Möglich sind unter anderem:

  • Kalziumoxalatsteine
  • Kalziumphosphatsteine
  • Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine (Struvitsteine)
  • Ammoniumuratsteine
  • Harnsäuresteine
  • Mischformen

Bei wiederkehrenden Infektionen mit ureasebildenden Bakterien können insbesondere Struvit- und Kalziumphosphatsteine entstehen. Die Bakterien spalten Harnstoff und erhöhen den pH-Wert des Urins. Unter diesen Bedingungen können bestimmte Mineralsalze leichter auskristallisieren und sich zu Steinen zusammenlagern

„Die Gefahren, die von Konkrementen in den oberen Harnwegen (Nierenbeckenkelchsystem und Harnleiter) ausgehen, sind ungleich größer als bei Konkrementen in der Blase, da erstere durch Verlegung von Nierenkelchen, Nierenbecken und Harnleiter zu Harnstau, Koliken und bei Infektionen zu Urosepsis führen können“ (Zäch/Koch, 2006).

Symptome

Kann Urin nicht mehr ungehindert abfließen, weil ein Stein den Blasenausgang teilweise versperrt, können ausgeprägte Beschwerden auftreten:

  • Kolikartige Unterbauchschmerzen
  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Blut im Urin durch Verletzung der Schleimhaut
  • Ständiger Harndrang, verbunden mit geringen Ausscheidungsmengen
  • Übelkeit oder Erbrechen als Folge der Schmerzen
  • Fieber

Bei einer Störung der Schmerzempfindung können einige dieser Anzeichen fehlen. Daher können bei einer Querschnittlähmung auch Steine in den oberen Harnwegen trotz einer Stauung längere Zeit unentdeckt bleiben. Zäch und Koch (2006) weisen auf vegetative Anzeichen hin, die anstelle von Schmerzen auftreten können:

  • Schweißausbrüche
  • Blutdruckkrisen
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen

Ein Urinstau und Schmerzen können bei einer Läsionshöhe oberhalb von T6 zu einer lebensgefährlichen Autonomen Dysreflexie führen. In solchen Fällen muss der Urinabfluss sofort sichergestellt und eine fachärztliche Behandlung eingeleitet werden. Auch Blut im Urin oder Fieber in Verbindung mit einer Harnwegsinfektion sind Alarmsignale, die umgehend ärztlich abgeklärt werden müssen.

Siehe auch: Was geschieht bei einer Autonomen Dysreflexie?

Ursachen

Warum ist das Risiko bei Querschnittlähmung erhöht?

Menschen mit Querschnittlähmung können mehrere Risikofaktoren gleichzeitig aufweisen:

  • Restharn oder unvollständige Blasenentleerung
  • stagnierender Urin
  • wiederkehrende Harnwegsinfektionen
  • chronische Bakterienbesiedlung
  • Katheter oder andere Fremdkörper in der Blase
  • erschwerte Katheterisierung
  • Blasenaugmentation oder andere operative Veränderungen
  • eingeschränkte Wahrnehmung typischer Beschwerden

Besonders bei einem liegenden transurethralen oder suprapubischen Dauerkatheter ist das Risiko erhöht. Der Katheter kann als Kristallisationskern dienen; außerdem können sich Biofilme und Ablagerungen auf seiner Oberfläche bilden. Studien zeigen insgesamt ein deutlich höheres Steinrisiko bei einliegendem Dauerkatheter als beim intermittierenden Katheterismus. Ein eindeutiger Unterschied zwischen suprapubischem und transurethralem Dauerkatheter ist hingegen nicht konsistent belegt.

Weitere Risikofaktoren für Blasensteine sind:

  • zu geringe Flüssigkeitsaufnahme (konzentrierter Urin)
  • einseitige Diät mit zu viel Fleisch- und Milchprodukten
  • erhöhte Zufuhr von Vitamin D3 oder Magnesium
  • Mangel an Vitamin B6 und Vitamin A
  • Osteoporose mit einer vermehrten Kalziumfreisetzung aus den Knochen in das Blut
  • erhöhter Kalziumspiegel im Blut bei Nebenschilddrüsenüberfunktion
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Röntgenbild eines Blasensteins

Diagnostik

Bei Beschwerden sollte eine neuro-urologische Fachpraxis aufgesucht werden (siehe auch: Neuro-Urologen finden).

Im Labor kann der Urin auf Kristalle, Blut und Bakterien untersucht werden. Zusätzlich wird in der Regel eine Blutprobe entnommen, mit der die Nierenfunktion abgeschätzt und der Harnsäurewert bestimmt werden kann.

Während Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen (Sonografie) nur bestimmte Harnsteine sichtbar machen, können mit einer Computertomografie (CT) alle Steinarten sowie ein möglicher Harnstau erkannt werden.

Eine weitere diagnostische Möglichkeit ist die Blasenspiegelung (Zystoskopie). Sie bietet den Vorteil, dass kleinere Steine sofort entfernt und andere Ursachen besser erkannt werden können. Allerdings zeigt sie nur Auffälligkeiten in der Blase; der übrige Harntrakt wird nicht dargestellt. Bei Erwachsenen ist meist eine örtliche Betäubung ausreichend, sodass die Entlassung häufig noch am selben Tag oder innerhalb der folgenden zwei bis drei Tage möglich ist.

Therapie

Blasensteine sollten in der Regel entfernt werden. Dies gilt auch für symptomlose Steine, die zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt werden, da sie im Laufe der Zeit wachsen und Beschwerden verursachen können. Zudem gilt: „Steine bieten Bakterien einen guten Schutz vor Antibiotika. Eine erfolgreiche Infektbehandlung ist bei verbleibendem Stein nicht möglich“ (Wenig/Burgdörfer, 2012).

Bei einem Stein, der den Harnleiter verlegt, kann vorübergehend eine Harnleiterschiene erforderlich sein, um die Nierenfunktion der betroffenen Seite zu schützen. Dabei wird im Rahmen einer Blasenspiegelung ein dünner Kunststoffschlauch über die Harnleiteröffnung bis in die Niere vorgeschoben. Er überbrückt die durch den Stein verursachte Engstelle (Tiemann, 2016).

Ausschwemmung

Nicht jeder Stein muss aktiv entfernt werden. Viele kleine Harnsteine bis etwa 5 mm können spontan ausgeschieden werden; Medikamente können diesen Vorgang unterstützen. Erfolgt die Blasenentleerung überwiegend mittels intermittierendem Katheterismus, kann der Spontanabgang jedoch erschwert sein. Er ist dann meist nur bei sehr kleinen Steinen oder über alternative Entleerungswege möglich.

Zerkleinerung

Zur Zerkleinerung von Harnsteinen kennt die Urologie unterschiedliche Wege:

  • Der Stein wird während einer Blasenspiegelung mit einer Zange zerkleinert.
  • Er wird mittels Stoßwellentherapie (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, ESWL) in Bröckchen zerlegt.
  • Der Stein wird über eine chemische Reaktion aufgelöst oder verkleinert (Chemolitholyse) – ein Verfahren, das meist nur bei Harnsäuresteinen funktioniert.

Wird eine spontane Ausscheidung angestrebt, ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr wichtig. Menschen mit fehlender Sensibilität bemerken den oft schmerzenverursachenden Weg kleiner Steine durch die Harnröhre möglicherweise nicht. Dennoch können Körperersatzreaktionen auftreten; bei Läsionshöhen oberhalb von T6 besteht außerdem das Risiko einer Autonomen Dysreflexie. Außerdem sollte auf Anzeichen einer Verletzung der Harnröhre geachtet werden, da scharfkantige Steine die Schleimhaut beschädigen können.

Sind die Konkremente so klein, dass sie durch ein Katheterauge passen, schützt der Katheter die Harnröhre vor scharfen Kanten. Der Stein kann jedoch den Katheter verstopfen. Gegebenenfalls muss mit einem neuen Katheter die vollständige Blasenentleerung sichergestellt werden.

Minimalinvasive Verfahren

  • Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL): Der Nierenstein wird von außen durch die Haut punktiert und dann unter video-endoskopischer Sicht mit einem Laser zerkleinert. Der Urologe kann die Trümmer dann absaugen. (Tiemann, 2016).
  • Ureterorenoskopie (URS): Bei der Harnleiterspiegelung wird ein Endoskop durch die Harnröhre in den Harnleiter eingeführt und kann bis in das Nierenbecken vorgeschoben werden. Über einen speziellen Arbeitskanal lassen sich ggf. unterschiedliche Instrumente zur Zertrümmerung und Entfernung von Harnleitersteinen einführen. Das Verfahren eignet sich auch bei kleinen Nierensteinen zur Zertrümmerung oder Entfernung.

Offener Eingriff

„Eine offene Operationsmethode wird heute nur noch in sehr seltenen Fällen angewandt. Sie ist zum Beispiel notwendig, wenn der Arzt bei der Blasenspiegelung mit dem Endoskop nicht in die Blase gelangt, weil der Stein oder eine andere Struktur die Harnröhre oder den Eingang zur Blase blockieren“ (Matzik, 2016).

Nachsorge

Harnsteine gehören zu den Krankheiten, die gerne wiederkommen. Insbesondere bei hohen Harnsteinen, Nierenbecken und Kelchsteinen kann es nach Zertrümmerung durch Stoßwellen zu Steinresten kommen, die die Basis für neue Steine bilden. Daher sollten Menschen, die schon mal welche hatten, das Risiko möglichst senken, indem sie

  • sich regelmäßig bewegen,
  • auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit wenig tierischen Eiweißen achten,
  • Übergewicht abbauen,
  • purin-und oxalsäurehaltige Lebensmittel wie Fleisch (vor allem Innereien), Fisch und Meeresfrüchte, Hülsenfrüchte (Bohnen, Linsen, Erbsen), schwarzen Tee und Kaffee, Rhabarber, Spinat und Mangold in nur geringen Mengen essen bzw. trinken,
  • mindestens so viel trinken, dass die tägliche Urinausscheidung 2 bis 2,5 l beträgt. Empfohlen werden vor allem harnneutrale Getränke wie Früchte-, Kräuter-, Nieren- oder Blasentee, mineralstoffarme Mineralwasser und verdünnte Fruchtsäfte.

Bei immobilen Patienten empfehlen Zäch und Koch (2006) Lagewechsel, um prophylaktisch kleine Kristalle aus den Nierenkelchen zu mobilisieren, sowie Medikamente.

„Unbedingt zu beachten ist, dass bei kalziumhaltigen Steinen eine kalziumarme Diät nicht sinnvoll ist“ (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, 2016).

Eine sichere Methode, um Blasensteine zu vermeiden, gibt es nicht. „Bei etwa einem Viertel der Patienten bilden sich immer wieder Harnsteine. Für diese Hochrisikogruppe ist eine spezielle Stoffwechseluntersuchung sinnvoll. Denn ein maßgeschneidertes Vorbeugungskonzept mit individuellen Trink- und Ernährungsempfehlungen, eventuell ergänzt durch Medikamente kann helfen, die Bildung weiterer Steine zu verhindern und die Nierenfunktion zu schützen“ (Pfab, 2016).

Für Fachkräfte

Unter Federführung des Urologen Dr. Stephan Meessen ist am Klinikum Saarbrücken eine Leitlinie zur Metaphylaxe von Harnsteinen (externer Link) erschienen, die genau erklärt, wie die Nachsorge je nach Stein am besten aussehen sollte. Sie umfasst Ernährungsempfehlungen, aber auch solche zur Medikation.

Wichtige Leitlinien

Die fachliche Überarbeitung stützt sich vor allem auf aktuelle urologische und neuro-urologische Leitlinien (alle externe Links):

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